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济源市众创空间申报书 申 报 单 位： 众创空间名称： 众创空间性质： □事业 □企业 □其它 众创空间类别： □综合类 □专业技术类 □其它 申 报 时 间： 年 月 日 济源市科学技术局制 申报承诺书 本项目所报材料在认真阅读理解《济源市众创空间认定管理管理办法》及征集通知的基础上编写完成，申报单位法定代表人、财务部门负责人和众创空间负责人保证所报材料真实、数字可信，并承担由此引起的相关责任。 法 定 代 表 人：（签章） 财务部门负责人：（签字） 众创空间负责人：（签字） 年 月 日  PAGE \* MERGEFORMAT 4 一、众创空间概况  二、众创空间基本情况表 众创空间名称众创空间创办时间所在集聚区、镇办管理人员总数人其中：大专以上学历人数人场地总面积m3公共办公与服务场地面积m3创客工作位个公共活动面积m3入驻创客人员数人入驻团队数个现有在孵企业数家在孵企业总人数人投资基金家种子资金万元创业导师人数人m3上年度技术交易额万元上年度申报知识产权数项众创空间负责人联系电话联 系 人联系电话通讯地址 三、管理团队人员表 姓名性别年龄职称/学历现从事专业工作部门职务 四、创业导师人员表 姓名性别年龄职称/学历职务现从事专业工作单位 五、服务项目一览表 项目名称服务内容方式时间备注 六、组织活动一览表 项目名称服务内容方式时间备注 申报单位意见： （盖章） 年 月 日专家评审意见： 专家签名： 年 月 日