11.事故管理教材.ppt

事故管理 ;Safety Contact 安全经验分享;先问个问题;课程目的;目 录;;全面调查的流程;初始响应;初始报告;杜邦事故分类与分级;四川销售的分级及上报规定;全面调查的流程;成立调查组;典型的调查组构成;确定事实;确定并归纳事实;确定证据的来源;证据类型;恰当的方式;访谈询问中的注意事项;归纳事实;全面调查的流程;全面调查——确定关键因素;Operating Systems;举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆;全面调查的流程;确定需要加强的系统;提出纠正和预防措施;记录调查结果;交流调查结果;全面调查的流程;追踪落实效果;汇总分析?以便改进管理系统;;练习;目 录;案例，体会事故调查的管理目的;点评：;寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类似的关键因素引起更多的、或更大的事故;目 录; 一件事情发生了，可能造成了不良后果 也可能没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望后果 这样的事情统称为事故。 ;发现或报告事故;讨论;漏报“小事故”的常见原因;瞒报“小事故”的常见原因;点 评;目 录;谁应该负责调查事故?;事故管理的直线负责制;讨论;岗位;岗位;目 录;讨 论;关键因素;关键因素（之一）——物理因素;关键因素（之二）——人员行为因素;关键因素（之三）——系统因素;关键因素不等于导致事故发生的准确的因果关系;因果关系的科学解释;举例;杜邦将事故调查和责任追究截然分开;目 录;讨论;区分人为差错和违章;区分人为差错和违章;“SHEL”模型;“SHEL”模型能够帮助我们理解人为什么犯错;“SHEL”模型能够帮助我们理解人为什么犯错;目 录;讨 论;点评：人本管理与安全文化;目 录;传统的解决问题的流程;传统的问题解决法与根源分析法(RCFA);根源分析法（RCFA） 的原理;实物;78;事件的因果序列;Why-tree;树和分支法; 决定顶上事件. 例如: 某某加热炉油管刺漏着火。 列出所見到的相关事证 。 问 ” 为什么 ? “ 找出上一事件之可能因素。 用头脑风暴广泛思考各种可能, 因素有可能不只一项。 若可能因素不只一项, 可用逻辑符号表示其相互关系。 以事实证明该项可能因素为不相关后终止。 重复三/四/五/六 步骤. 直到找出直接/人為/管理因素。 相关管理因素可以不只一项。 九. 若有须要, 可以依据危害等级安排执行顺序。;摔断腿;踩在油渍上; 通过一个案例，来展示一个典型的Why Tree的建立步骤。;第一步：详细说明要调查的重要事项;第二步：罗列出所有的观察项（看到的或听到的事实）;第三步：选择一个观察项作为首先分析的对象;第四步：假设观察项的成因;第五步：寻找证据，证明或证否;查证是非常重要的;使用表格来记录追踪对各个假设的查证;重复上面的第四步和第五步…;35和50amp的保险丝外观和尺寸一致;…直到找到系统方面的关键因素;系统方面的关键因素;确定所有观察项的成因;怎样建立好的Why Tree;使用语言 不要用 使用（要很具体） 伤害 → 手臂无法工作 泄漏 → 死掉7,000条鱼 停车 → 产品损失50,000元 延迟交货 → 合同赔偿100,000元 考量层面 安全：危害? 伤害? 环境：环境污染? 违规? 生产：产量?金额? 生产停顿? 维修：材料? 人工? 工时? 金额? 频率：发生次数? 周期?;避免这些常见错误;建立好的Why Trees的要点;建立好的Why Trees的要点;建立好的Why Trees的要点;需要问多少次为什么？;什么时候停止问为什么？;要花多少时间完成一份Why Tree?;影响Why Tree效果的因素;WHY Tree 练习;例： 灯不亮;;;;;;;卧室的多个墙;;灯球;未装灯球就发货;目 录;找对解决方案？;惩罚带来的问题;决定“解决方案”的三个准则;找出“最佳解决方案”的三步骤;怎么找出“最佳的解决方案”;怎么找出“最佳的解决方案”（续）;练习;解答;找出“解决方案”的技巧;列案跟踪;管理体系;整改和预防措施;有效的整改行动 ;酝酿建议方案;作出建议;必要性的判断（1）;必要性的判断;小组讨论15分钟，完成学员手册82页;目 录;确保有效事故调查的步骤;;以“行为”与“状况”找寻原因;谢谢大家!