小儿心脏术后膈肌麻行膈肌折叠术后2.docVIP

PAGE  PAGE 5 小儿心脏术后膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理 武汉亚洲心脏病医院 430022 彭婷 摘 要 目的 探讨小儿心脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经验。方法 对5例小儿心脏术后诊断膈肌麻痹，行膈肌折叠术的病例进行回顾性分析。结果 4例患儿术后呼吸功能恢复，1例患儿因呼吸功能衰竭死亡。结论 膈肌麻痹严重影响了患者的呼吸功能及康复，膈肌折叠术后保持呼吸道通畅，积极防治肺不张和肺部感染，减小腹压，加强营养及心理护理，对患儿康复有着重要意义。 关键词 心脏手术 膈肌麻痹 膈肌折叠术 术后护理 随着小儿心胸外科的发展，尤其是先天性心脏病治愈率的提高, 小儿术后膈神经损伤所引起的膈肌麻痹、呼吸困难逐步被认识，成为术后难处理的并发症之一，本组旨在研究损伤性膈肌麻痹对术后恢复的影响及探讨小儿心脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经验。 1.临床资料 从2007年2月～2008年2月我院行心脏手术1500例左右，术后确诊膈肌麻痹5例，男3例，女2例。年龄0.5～3岁，平均（1.56±0.65）岁，体重6～14 kg，平均(8.24±1.51) kg。5例病例中左侧膈肌麻痹2例，右侧膈肌麻痹1例，双侧膈肌麻痹2例。原发疾病为：法乐氏四联症2例，室间隔缺损、肺动脉闭锁、主动脉弓中断各1例。5例患儿在体外循环直视下行心脏畸形矫治手术，术后均使用Darger-Evita4型呼吸机支持呼吸，其中2例患儿无症状,临床表现仅为患侧呼吸音降低；另3例患儿在呼吸机治疗期间发生呼吸机相关肺炎（依赖呼吸机2例），反复多次气管插管，交替使用无创通气支持呼吸，临床表现为呼吸困难，异常腹式呼吸。3例患儿撤机拔管后胸片提示：1例一侧膈肌抬高,2例胸片为双侧膈肌抬高, 同时伴肺不张、肺炎。5例患儿均行膈肌折叠术，其中 2例双侧病变者，先后进行两侧膈肌折叠。术后呼吸机使用时间5～1120h，ICU滞留时间7～58d，4例患儿术后呼吸功能恢复，痊愈出院；1例患儿因呼吸功能衰竭死亡。 2.护理要点 2.1 循环的维护 2.1.1术后持续监护心率、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度，排除各种干扰因素,以免影响测量值的准确性,维持循环稳定。 2.1.2本组5例患儿术后常规微量泵以5μg/（kg·min）的速度泵入[1]多巴胺及（或）多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，增加心脏的兴奋性，维持心功能稳定后酌情递减至停用。 2.1.3观察并记录24h出入量, 输入量控制在每日生理需要量的1/3，切忌短时输入液体过多、过快造成心功能不全。尿量小于1ml/（kg·h），在容量补足的情况下使用利尿剂，并注意监测电解质的变化。 2.2呼吸道的管理 2.2.1呼吸机的使用 适宜的呼吸机模式，对心脏手术后心功能的修复十分重要。常规选用同步间歇指令式通气+容量控制或同步间歇指令式通气+压力控制模式[2]，以流量触发同步呼吸，在设定的压力、潮气量、呼吸频率范围内。患者无自主呼吸时类似控制呼吸，一旦自主呼吸出现，良好的同步触发和压力。支持能保证患儿有效通气，从而减少呼吸肌作功。根据患儿体重设定呼吸机基本条件，本组5例患儿均使用呼吸机支持呼吸，有创通气模式设为SIMV+AUTO FLOW，潮气量10～12ml/kg，呼吸次数20～30次/min，吸呼比1∶（1.5～1.7），氧浓度40%～60%，加用PEEP3-5cmH2O，保持良好供氧，促进肺泡扩张。其中2例依赖呼吸机患儿后期使用无创通气支持呼吸(25～92h)，采用CPAP+ASB模式，氧浓度40%～60%，压力支持6～9cmH2O，PEEP3-5cmH2O。在呼吸机治疗期间应注意观察呼吸机各参数及波形，了解患儿呼吸状态。Q3h行血气分析，根据血气结果调节呼吸参数，以防通气不足或通气过度，避免气压伤。呼吸机管道72h更换1次，并加强气道的温化与湿化，使其吸入温度在32℃～35℃[2] ，注意呼吸机湿化罐内蒸馏水量，以免气道干燥。 2.2.2保持呼吸道通畅 正确有效的吸痰，良好的气道湿化，体疗是保持呼吸道通畅的重要手段。吸痰前后听诊呼吸音，给高流量氧吸入，用呼吸皮囊按压5～6次或用呼吸机给纯氧3min，提高患儿的血氧饱和度。 每次吸痰前酌情气道注入湿化液(0.45%氯化钠注射液[3])1～3ml，用充气面罩或空心手掌法垫毛巾，在胸、背部自下而上，由外而内拍击，松动痰液以利排出，但对心衰、少痰及循环不稳定的患儿不主张进行体疗。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过5s[4]。注意观察痰液颜色、性质、量、唇色、胸廓起伏情况、血氧饱和度、心率、血压等变化。如有心率突然上升又减慢、血压下降、严重紫绀应立即停止吸痰。本组1例患儿吸痰时出现上述情况予立即停止吸痰，接呼吸机给纯氧