PBL-循环(林贻梅).ppt

临床思维;患者女性，59岁，于2007年6月入院 主诉： 胸闷、气短伴夜间不能平卧两周加重２天;病史询问;初步诊断思路及问诊目的 ;问诊主要内容及目的;2.以往有何种疾病史? 根据患者年龄，可能合并多种疾病，应仔细询问以往有无相关心脏疾病史（如高血压、冠心病等病史）及肺部疾病史（如慢支、肺气肿、支气管哮喘史等） ;3.注意呼吸困难、气短的鉴别 患者有呼吸困难的症状应注意询问呼吸困难是否平卧位加重或夜间睡眠时有憋醒的表现。 ;呼吸困难的鉴别诊断;临床表现;;4.伴随症状询问 有无尿量减少、下肢的浮肿、腹胀、纳差等情况。;问诊结果及思维提示;思维提示;体格检查;重点检查内容和目的;肺弥漫性哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘;体格检查结果及思维提示;思维提示;实验室及影像学检查; 血常规、痰培养:证实有无肺部细菌感染及查找病原菌 胸部X线:有无肺部感染、肺动脉高压、心脏有否扩大、 有无肺淤血等心功能不全的表现。 心电图：明确心律失常性质。 动脉血气:有无低氧血症判断疾病严重程度。 肝肾功能、电解质：为合理选择药物提供依据。 NT-proBNP：评价有无心功能不全及其程度 甲状腺功能：除外甲亢引起的快速性心律失常。 超声心动图：明确心脏瓣膜病变部位及严重程度， 了解心腔大小及心功能 ;心电图示：快速房颤，左室肥大伴ST-T改变。;检查结果及思维提示;白细胞、中性粒细胞增高及胸部Ｘ线检查结果提示肺部细菌感染。心电图证实存在快速心房颤动。NT-proBNP及胸部Ｘ线结果证实患者存在心功能不全。 因此患者临床上会出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短伴呼吸困难、不能平卧及尿量减少、下肢浮肿的症状。 进一步处理应选择合适抗感染药物控制肺部炎症， 改善心功能，控制心室率。查甲状腺功能是为除外有无甲亢引起的房颤。;治疗方案及理由;头孢他定、来立信抗感染治疗。 利尿扩血管治疗，控制房颤心室率、 改善心功能、降压治疗。 抗血小板聚集治疗：拜阿斯匹林0.1qd.po. ;理由;治疗效果及思维提示; 思维提示 患者经治疗后肺部感染得以控制，心力衰竭得以纠正，说明治疗有效。下一步需明确心脏杂音性质，有无器质性心脏疾病。并决定下一步治疗方案。 ;实验室检查结果;二尖瓣狭窄短轴切面示：瓣口呈鱼口样改变 ;调整治疗方案及疗效;对本病例的思考;正性肌力药仅在房颤伴快速心室率时才予使用 对窦性心率的二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿无益。 对单纯性二尖瓣狭窄的患者如瓣膜及瓣下结构情况允许，可考虑行二尖瓣球囊扩张术，但术前及术后需充分抗凝，并于术前常规行TEE检查明确左房、或左心耳内有无血栓。 对此患者而言，因瓣膜粘连钙化程度严重同时合并瓣膜关闭不全，故不宜行二尖瓣球囊扩张术，应考虑瓣膜置换术。 此例风心二尖瓣狭窄引起的房颤，在基础病因未解除之前不考虑房颤复律，以控制心室率为主，原则上静息心率控制在70次/分，活动后不超过90次/分为宜。 ;病例分析(二);现病史;入院当日心电图;;既往史;体 检;讨论;胸 痛;胸痛时病史询问要点;胸痛的诱发或加重因素 吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎 食道裂孔疝，常感到胸骨后烧灼和疼痛，或有食道中下段异物感；疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位；多在饱餐后半小时到1小时发生；可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，采取立位或半卧位、散步可减轻；个别可能出现吞咽困难? 胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。 ;2.胸痛的部位 心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。 ;3.胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 心绞痛呈压榨样，心肌梗死呈绞窄样； 主动脉瘤破裂呈撕裂样，主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 膈疝呈灼痛或膨胀痛； 原发性肺癌呈闷痛； 食管炎呈烧灼样痛。 ;4.胸痛的缓解因素 上肢和躯干运动引发的胸痛常提示肌肉骨骼来源，但心包炎时躯干运动也可加重胸痛。 食管炎患者卧位时胸痛多加重。 舌下含服硝酸甘油胸痛可缓解提示心肌缺血，但该方法也能缓解食管痉挛和胆绞痛所致的胸痛。舌下含服硝酸甘油，心肌缺血可于3～5分钟内缓解，而缓解食管痉挛约需10分钟。 心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。 5.胸痛是否放射 心绞痛可向颈部和左臂放射； 膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。;6.伴随症状 气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽； 食管疾病常伴吞咽困难； 肺梗死或肺癌常伴咯血； 急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。 7.其他疾病史 有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等。 有无气管、支气管、肺和胸膜疾病； 有无心脏血管疾病； 有无食管、纵隔疾病； 有无脊椎疾病； 有无神经官能症等。;患者为老年男性， 有高血压、