简易疲乏量表中文版(BFI-C).docxVIP

浙江省安宁疗护指导中心

简易疲乏量表中文版（BFI-C）*

姓名：性别：年龄：床号：

住院号：诊断：

1.请选择一个能够描述你现在疲乏的数值

没有疲乏极度疲乏

012345678910

2.请选择一个能够描述你过去24小时内异常疲乏程度的数值

没有疲乏极度疲乏

012345678910

3.请选择一个能够描述你过去24小时内最差疲乏程度的数值

没有疲乏极度疲乏

012345678910

4.请选择过去24小时内疲乏影响你的方式

A．对日常活动的影响

没有影响完全影响

012345678910

B．对情绪的影响

没有影响完全影响

012345678910

C．对行走能力的影响

没有影响完全影响

012345678910

D．对日常生活（包括日常家务和正常工作）的影响

没有影响完全影响

012345678910

E．对他人关系的影响

没有影响完全影响

012345678910

F．对日常兴趣的影响

没有影响完全影响

012345678910

总分

注：疲乏分值为总分除以9，。“0分”表示无，“10分”表示最严重；1-3分：轻度疲乏；4-6分：中度疲乏；7-10分：重度疲乏。

评估者：

评估日期：

*:\o中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会,\o中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会.癌症相关性疲乏诊断与治疗中国专家共识[J].中华医学杂志.2022.03:180-189