经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术.docVIP

腹腔镜输尿管切开取石术在泌尿外科的临床应用 梁 榆 波 经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术 适应症: 1、输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则，呈多角形者。 　　 2、尿路狭窄，或结石位置固定（因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连）者。 3、输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并 HYPERLINK /view/803738.htm \t _blank 肾盂积水，严重威胁肾功能者。 4、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。 方法: 采用全麻，70°~90°健侧卧位。选择脐下缘为第一个穿刺孔建立气腹，置30°观察镜。在腹腔镜监视下，脐与剑突连线的中点置10mm Trocar，锁骨中线平脐处置5mm 建立操作孔。也可平脐腹直肌外侧缘为第一个穿刺孔建立气腹，再以此孔为直角点并对称于结石点连线作等腰直角三角形，腰长约10～15cm作穿刺建立操作孔。打开侧腹膜，分离腹膜后组织，逐渐暴露出结石所在的输尿管段，在结石上方用腹腔镜专用的内藏式输尿管切开刀纵形切开输尿管，取出结石，吸出肾盂积液。选择合适的双J管，在体外置入导丝，镜下将双J管一端向下插入输尿管，判断双J管下端已入膀胱后抽去导丝。再将双J管上端插入肾盂，并调整好双J管的位置。用4－0可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针，冲洗手术野，放皮管引流，拔去套管针，缝合穿刺口而结束手术。 讨论: 经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术的并发症如皮下气肿、尿漏、肠梗阻等主要与手术耗时长或手术未能妥善解决内引流等问题有关。泌尿外科腹腔镜手术在操作技巧上有自身的特点，可减少泌尿外科腹腔镜手术并发症的发生和缩短手术时间。就经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术而言，本次研究得出的初步体会是：①要重视气腹过程的操作。制造气腹是腹腔镜手术的重要步骤。由助手用两把布巾钳对称的尽量提起腹壁，Veress针从两把布巾钳中间的切口穿刺，在进入腹腔时有突破感。此时一手固定穿刺针，还要确认Veress针是否进入腹腔。使用注射器向腹腔内注入少量液体时可见注射器内的液体 HYPERLINK /view/7932.htm \t _blank 自然下落，在液体注入后也不能将其抽吸出则证明穿刺针已入腹腔；②套管的选位很重要。首先应根据腰部平片对结石有初步定位。两操作钳距结石约10～15cm；③术中快速找到结石是缩短手术时间的关键。术前要仔细观察腹部平片。了解结石与肾下极的距离和方位。一般结石处输尿管与周围组织都有不同程度的粘连，而结石上方的输尿管往往都有扩张，故术中发现粘连或扩张的输尿管也是寻找结石的另一个重要标记；④输尿管的切开。主张用腹腔镜专用的内藏式输尿管切开刀或自制的切开刀锐性切开输尿管。这样切缘整齐，便于缝合。若用剪刀剪开输尿管切缘往往不整齐，以后缝合困难，且易导至术后输尿管狭窄，也不主张用电凝钩切开输尿管；⑤腹腔镜下放置双J管较困难。使用深静脉置管用的导丝作双J管支架，不仅不会误伤，而且置管速度快；⑥腹腔镜下缝合输尿管切口用4－0可吸收线，线长15 cm即可。为了便于缝合持针器夹持针的部位以及缝针与持针器的角度很重要。缝合输尿管切口时边距不要太宽，针距不要太密，以免术后输尿管缝合处狭窄。 手术中的注意事项 　　1、在手术中探查结石位置时避免用力挤压，造成结石滑走，一旦滑走，应在术中拍摄肾、输尿管和膀胱平片???以确定结石的隐蔽部位。 　　2、输尿管取石部位应纵行切开、横行缝合，以避免术后发生输尿管切口的瘢痕狭窄、 HYPERLINK /view/64180.htm \t _blank 肾积水形成。 3、输尿管缝合后，无论留置或未留置支撑 HYPERLINK /view/933985.htm \t _blank 导尿管，均需在附近放置香烟引流，以防局部漏尿。 手术后的处理方法 　　1、注意伤口渗血及 HYPERLINK /view/9994.htm \t _blank 血尿情况。 　　2、鼓励病人多饮水。 　　3、继续给予抗感染治疗。 　　4、若放置输尿管引流，一般在术后9～10日取出。取出后，伤口有少量漏尿，数日后多能自行愈合，少数可延至2～3周后愈合。 5、香烟引流一般于手术后3日拔除。如有渗尿等情况，可适当延长放置时间。 　　腹腔镜输尿管切开取石术安全、有效，是输尿管结石可供选择的另一种有效的微创 HYPERLINK /view/492412.htm \t _blank 治疗手段。经腹腔途径具有手术操作空间大，视野好，解剖学标志明确等优点，是一种理想手术径路，值得泌尿外科大力推广应用。