重症心力衰竭药物疗法.docVIP

【关键词】 重症心力衰竭 药物疗法 心力衰竭的治疗理应根据其基础疾病而异，例如冠心病引起的心力衰竭通过介入治疗可获得明显的改善，但是大多数心力衰竭患者尤其是扩张性心肌病所致的心力衰竭基本上不得不依赖药物治疗，尽管能做特殊的手术和心脏移植，但主要还是依赖药物治疗。然而心力衰竭越严重越是难以缓解，对于心力衰竭的药物治疗，目前仍处于探索阶段。 1 心力衰竭的病理生理 所谓心力衰竭，其特征是由于心脏的泵功能不全，机体组织所需的动脉血不能充分输出（收缩功能不全），静脉血不能充分回流（舒张功能不全），或者同时具有收缩功能和舒张功能不全而产生临床症状，表现为运动耐力低下、全身淤血、心律失常等。所有的心脏疾病均可成为心力衰竭的原因。 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构，左心室几何外形与结构的改变，心脏更趋于球形心。而内源性神经内分泌的激活在心脏重构以至心衰进展中起很大作用。心脏重构引起的症状需要数月至数年时间。 作为心脏内因性反应机制，当心室舒张期容量（前负荷）增大时，每搏输出量即增加，这可用FrankStarling机制来说明。而作为全身性反应，针对血压的降低，通过存在于颈动脉窦、主动脉弓及肾脏球旁细胞的血压感受器激活交感神经系统及肾素血管紧张素醛固酮（RAA）系统、精氨酸加压素（AVP），促使内皮素1（ET1）分泌。交感神经末梢释放去甲肾上腺素，同时通过β受体刺激位于肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌肾素。作为RAS系统的生物活性物质血管紧张素Ⅱ也与去甲肾上腺素一样，能增强心肌收缩力，收缩末梢血管以防止血压下降；同时刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素、分泌AVP及ET1等强力血管收缩物质。血管紧张素Ⅱ使肾小球出球小动脉收缩，促使肾小管水钠重吸收；同时刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮具有强大的潴钠作用，能与AVP一起促使水、钠的重吸收。由此增加包括循环血量的体液量，从而增加前负荷以增加心搏出量。 但前负荷增加可引起心房压及静脉压上升导致肺淤血和全身浮肿，对此心脏分泌心房利钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）［1］，发挥利尿、扩血管及抑制交感神经、RAA系统和AVP作用。 心肌的负荷与心室内压和心室容积成正比，与室壁厚度成反比，因此心室肥厚可减轻后负荷，防止心搏出量和血压下降，维持心脏泵功能，这是心脏的代偿机制，但这一代偿机制有向心力衰竭发展的潜在影响，长期的心室肥大将发展为心室扩张而导致心力衰竭。由于各因素间相互作用，使心肌损害加剧，最终形成心力衰竭的恶性循环。 心力衰竭时交感神经和RAA系统各种神经体液因子被激活，在心肌急性损害时能防止心搏出量和血压下降，是机体重要的防御机制。但是这种代偿系统长期激活，将使心肌逐渐肥大导致心力衰竭反而引起预后恶化的后果。 2 心力衰竭的基本治疗原则 心力衰竭治疗的目的是改善生命预后和生活质量。心力衰竭治疗一般分为药物疗法和非药物疗法，但不管哪种疗法，首先要保证患者安静。体力活动的控制程度取决于患者的心力衰竭严重程度，而精神情绪保持安静也很重要。要限制钠水摄入，但不必严格限制水的摄入，为保持前负荷、限制钠盐摄入，比水分更加重要。但是对于吸氧和利尿剂抵抗的严重心力衰竭患者，必须通过透析疗法去除过剩的水分。根据最新指南即使无器质性心脏病，也无心衰症状者，也必须禁烟、控制饮酒、控制血压和血糖，调节脂紊乱，恢复窦性心律，控制心室率。 3 急性心力衰竭的药物疗法 以改善预后为目的的药物疗法不断有大规模临床试验的报道，但其中多数是以慢性心衰为对象，急性心衰的报道较少。 急性心衰时由于各种不良神经体液因素的参与，心脏的泵功能急剧降低，不能有效地输送血液满足全身需要，因此处于钠水潴留、血压降低状态，所以迅速有效地改善浮肿和淤血，维持脏器血流，控制致命心律失常是急性心衰的治疗目标。急性心力衰竭临床上多分为急性心源性肺水肿、心源性休克及慢性心衰急性失代偿。 3.1 急性心源性肺水肿 治疗前必须迅速做病史询问和体格检查，同时做心电图和心脏超声等，保持静脉通道开放，紧急采血化验，并给予吸氧。查明肺水肿的原因，如有无急性心肌梗死等，做肺毛细血管楔压检查以掌握血液动力学变化。 治疗上若能保持血压平稳，可试用硝酸甘油、利钠肽（hANP），对此无反应的患者或是二尖瓣反流、主动脉反流引起肺水肿的患者，也可选择PDE阻滞剂或儿茶酚胺制剂。但这些药物如大量、长时间应用会诱发心肌肥大和心律失常，应避免过度使用。 利尿剂和吗啡能减轻左室充盈压，改善肺淤血，但偶尔也会引起心搏出量降低和脏器灌注不足。另一方面， hANP是近年来大量使用的抗心衰药物，该药不仅仅是利尿药，同时通过扩血管、利钠、抑制肾素及醛固酮