胸痛的诊断误区.ppt

胸痛的诊断误区;胸闷胸痛就是冠心病？; 一个症状 = 一种疾病？;1、皮肤带状疱疹;病 例 1：;查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。;带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。 ;病 变;6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸;胸腔积液（肺下）;右中叶肺炎;右侧肺癌（肺不张）;7、其他各种心血管病;右侧气胸（肺被高度压缩）;主动脉夹层 是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口???入，剥离管壁中层，形成新的腔隙;主动脉瘤（巨大），气管右移;病例 2：;查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失 病人来自内蒙，生活较贫苦 心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿）;超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液 后前位胸部平片：心影明显增大 （烧瓶样） ;诊断：脚气病性心脏病 （继发性心肌心包病变） 给予维生素B1及B12肌注，1周后，症状基本消失 因经济困难，未复查，带维生素B1、Bco片剂回家;8、肥厚型心肌病;病例 3：;9，胃/食管病变;病例 4：;溃疡型食管癌： 气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）;10、胆道系统疾病;病例 5：;胆心综合征发病机制;内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系;内脏器官疾病时的牵涉性痛区;11，神经官能症;病例 6：;12、其他原因;病例 7：;总 结：;心绞痛特点（发作性）;硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解 — 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用 硝酸盐类的快速耐药问题 — 不适合于长期使用！;查 体;举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 是否加重疼痛（不适）(+) ? 病在胸廓/神经 颈胸椎/椎旁压痛(+) ? 病在肌肉/神经/骨骼 两臂端平，手掌相对用力(+) ? 病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸(+) ? 病在背阔肌 咳嗽是否加重 (+) ? 病在肋骨或胸膜 吞咽痛 (+) ? 病在食管 墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+) ? 病在胆囊 剑突下压痛(+) ? 病在胃、十二指肠……;由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的 但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法 ;心电图有ST-T改变就是冠心病吗？;时刻记住：; 老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维 我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病;古代名医孙思邈在谈到临床思维的难度时曾经指出： “病有内同而外异， 也有内异而外同”意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状 —— 这些见解是颇有根据的;冠心病诊断”金标准”;思考题;2，心前区痛，有压痛点，可能为（ B ） A, 周边性肺炎 B，骨软骨关节病变 C，冠心病心绞痛 D，胆心综合征 3，持续性胸痛，可除外（ B ） A, 急性心梗 B, 心绞痛 C，肋骨骨折 D，带状疱疹;4，胸闷憋气用消心痛后加重，可能为（ A ） A, 肥厚型心肌病 B, 胃/食管病变 C, 胆道系统疾病 D, 扩张型心肌病 5, 胸闷憋气伴嗳气、叹息，可能为（ C ） A, 脚气病性心脏病 B, 软组织炎症 C, 神经官能症 D, 二尖瓣脱垂;