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委托送检证明及验样单（配合比类）
委 托 送 检 证 明 及 验 样 单（配合比类）
工程名称样品种类□ 砼配比
□ 砂浆配比工程编号
（单位编号）委托日期委托单位检测类别□ 委托检测
□ 临时配比□ 需要
□ 不需样品组数委 托 送 检 配 合 比 参 数 信 息序 号123456强 度 等 级 及 种 类坍 落 度 （ 稠 度 ）工 程 部 位水 泥 种 类 、代 号 及 强 度水 泥 生 产 厂 家细 骨 料 种 类 及 规 格细 骨 料 产 地粗 骨 料 种 类 及 规 格粗 骨 料 产 地砼 掺 合 料1 名 称 及 规 格 等 级砼 掺 合 料1 产 地 （ 生 产 厂 家）砼 掺 合 料2 名 称 及 规 格 等 级砼 掺 合 料2 产 地 （ 生 产 厂 家）外 加 剂 1 名 称 及 种 类 型 号外 加 剂 1 状 态 及 推 荐 掺 量外 加 剂 1 生 产 厂 家外 加 剂 2 名 称 及 种 类 型 号外 加 剂 2 状 态 及 推 荐 掺 量 外 加 剂 2 生 产 厂 家砂 浆 掺 合 料 名 称、稠 度 及 等 级砂 浆 掺 合 料 产 地（生 产 厂 家）砂浆外加剂名称、种类规格及推荐掺量砂 浆 外 加 剂 生 产 厂 家审核验样信息核查取样员（委托人）及联系电话注：此单中信息手填机打均可，信息请勿修改!
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