中臺科技大學專案計畫配合款申請表-中臺科技大學研究發展處.docVIP

(105.04.06修訂) 中臺科技大學產學合作計畫登錄表 計畫/合約編號： 計畫主持人教職員代號計畫主持人單位(請填寫機關/單位全名)分機/手機共同主持人教職員代號共同主持人單位(請填寫機關/單位全名)分機/手機計畫名稱主要經費來源(請填寫機關全名)次要經費來源(請填寫機關全名)計畫執行期間年 月 日 至 年 月 日計畫經費總經費校外機構經費學校配合款計畫規定之 學校配合款比例 (無需配合款則免填)□計畫總經費之__________%，共計新台幣__________元。 □校外機構提供或補助經費之 %學校配合款來源□申請配合款 請簡要說明配合款來源：______________________________________________ □無學校配合款行政管理費純產學指單純由廠商補助經費者。□專案研究計畫，編列總經費之15%，計新台幣__________元 □專案訓練計畫，編列總經費之15%，計新台幣__________元 □技術服務案件(非於本校內進行)，編列總經費之10%，計新台幣____元 □技術服務案件(於本校內進行)，編列總經費之20%，計新台幣______元其他類產學案指一般型、整合型、政府產學案及其他單位出資之產學合作案，含有學校配合款者。□專案研究計畫，編列校外機構經費之15%，計新台幣__________元。 □其他計畫，編列校外機構經費________%，計新台幣__________元。若校外機構分期付款，請填寫各期經費及執行日期（若欄位不足，請自行增列）第1期金額： 元日期： 年 月 日 至 年 月 日第2期金額： 元日期： 年 月 日 至 年 月 日第3期金額： 元日期： 年 月 日 至 年 月 日其他文件是否需要通過動物試驗委員會？ □是（請檢附委員會同意文件） □否 是否需要通過人體試驗委員會？ □是（請檢附委員會同意文件） □否 是否需要通過基因重組/生物安全委員會？□是（請檢附委員會同意文件） □否登錄計畫時 請檢核以下，應附相關附件，缺一不可 （各一式3份）□計畫書 □合約書/公文 □計畫經費明細表/經費撥款明細表/經費核定清單 □自我檢核表 □利益迴避聲明書 □個人資料表 □產學研發成果回饋至教學及課程實施規劃表為減輕老師行政作業負擔，自104年度起，研發處技產組將協助老師登錄第3代校務行政系統，及上傳 計畫佐證資料，煩請老師詳填以下欄位；若資料不全致無法登錄者，將由教師自行建檔及上傳資料。是否為補助教師或在籍學生之人才培育相關課程(計畫)或就業學程□是 □否專案類型(專案類型為標示底線者，請填寫下欄「計畫性質」，必填欄位)□1.教育部計畫型獎助案□2.政府產學計畫 □3.政府基礎/環境建構之補助計畫□4.政府委訓計畫 □5.政府學術研究計畫 □6.政府其他案件 □7.企業產學(含公營及私人企業)□8.企業產學合作基礎/環境建構之補助計畫□9.企業委訓計畫(含公營及私人企業)□10.企業其他案件(含公營及私人企業) □11.其他單位產學合作 □12.其他單位產學合作基礎/環境建構之補助計畫 □13.其他單位委訓計畫 □14.其他單位其他案件□15.校內補助案計畫性質(可複選)符合專科以上產學合作實施辦法第三條第1項□A1專題研究□A2物質交換□A3檢測檢驗□A4技術服務 □A5諮詢顧問□A6專利申請□A7技術轉移□A8創新育成 □A9其他符合專科以上產學合作實施辦法第三條第2項□B1學生及合作機構人員各類教育培訓□B2研習□B3研討□B4實習□B5訓練□B6其他符合專科以上產學合作實施辦法第三條第3項□C符合專科以上產學合作實施辦法第三條第3項：其他有關學校智慧財產權益之運用事項備註： HYPERLINK .tw/LawClass/LawContent.aspx?PCODE=H0040025 專科以上學校產學合作實施辦法：.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=H0040025受惠機構名稱1.請填寫機構全名 2.此受惠機構指政府機關或依法領有營利事業登記證者，可填寫多筆。 3.受惠包括專案改良產品品質，改善原有缺失，改進作業程序…等。委託機構名稱(請填寫機關全名)合作單位名稱(請填寫機關全名)計畫主持人研發處承辦人會計主任校長核示