脑血栓形成入院记录.doc

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 :单 位： 性别：职务或职业： 年龄：入 院 日期： 婚否：病史采取日期： 民族：病历记录日期： 籍贯： 病情陈述者：患者本人 主 诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。 现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症状明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病 3级 极高危组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。 既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg，口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。否认急慢性传染病史，否认外伤手术史。 个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。 婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2，配偶患有糖尿病，子女体健。 家族史：否认有