县二院：辐射安全许可证申请表.docVIP

PAGE  — PAGE 8 — 附件一: 受理编号： 受理日期： 年 月 日  辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： 申请单位 榆中县第二人民医院（盖章） 申请日期 2016年4月18日 国家环境保护总局制 辐射工作单位基本情况 申请单位名称榆中县第二人民医院申请单位地址榆中县高崖镇高崖村85号邮 编730113工作场所名称放射科地址榆中县第二人民医院负责人杨红文名称CT室地址榆中县第二人民医院负责人杨红文名称手术室地址榆中县第二人民医院负责人裴绍栋法定代表人身份证号码辐射安全与环境 保护管理机构辐射安全与防护办公室负责人陆立兵联 系 人陆立兵联系电话0931-5401155申请活动的种类 和范围使用II类射线装置，医学诊断所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的环境影响评价文件； □3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：2016-4-18 辐射安全许可内容申请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称规划生产、销售、 使用的放射性 核素名称规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别规划设计的 放射性总活度 （贝可）活动种类工作场所 名 称以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白 辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作场所名称工作场所 等 级规划设计的 放射性核素名称规划设计的 日等效最大操作量 （贝可）规划设计的 最大等效年用量 （贝可）活动种类以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称规划生产、销售、 使用的射线装置类别规划生产、销售、 使用的射线装置数量活动种类工作场所 名 称X射线机II类1使用放射科CT机II类1使用CT室C形臂II类1使用手术室以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白 辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称辐射安全与防护办公室电 话2651285管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人陆立兵男院长行政办公兼职成 员杨红文男技师放射专职成 员陈 奎男医师放射专职成 员裴绍栋男医师手术室兼职成 员以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注射线剂