新再次冠状动脉旁路移植术的临床应用资料.ppt

再次冠状动脉旁路移植术的临床应用研究生：　　凤　玮导　师：　 胡盛寿;再次冠状动脉旁路移植术 ;背 景;Cleveland Clinic 中心1971-1978年间约8000例首次单纯CABG病例统计结果;冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治 ;冠状动脉病变的自然进展* 吻合口近端：1年内50%-60%显著进一步病变 吻合口远端：病变进展加快 非罪犯血管：约50%在5年内发生有意义的狭窄;冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（二） ; 旁路材料的再狭窄（静脉） 早期：血栓形成 中期：内膜增生 晚期：粥样硬化;早期血栓形成;中期内膜增生;晚期粥样硬化;血管旁路再狭窄的防治 避免损伤旁路血管 No-touch 技术 扩张压力 保护液 外源基因转入 抗血栓 抑制内膜增生 抗粥样硬化;靶血管吻合部位选择不当 目标血管病变弥漫 Run off不好 吻合部位钙化 外科吻合技术不精细 吻合口狭窄 不停跳搭桥技术的应用？ ;阿斯匹林的使用剂量 临床试验 Chesebro* 325mgASA+75mgDPM 3次/d Lorenz** 100mg/d Jan*** 50mg/d 推荐中、小剂量ASA 增加耐受性 减少副反应 ;阿斯匹林治疗开始时间 Henderson* 对13组临床报道荟萃分析 静脉旁路开放率与开始治疗时间成反比 Goldman** 研究结果表明 术前使用ASA与术后6小时开始效果相近 术后6小时鼻饲ASA治疗值得倡导 ;阿斯匹林治疗持续时间 术后1年内维持减少静脉旁路的阻塞* 更长期的治疗不能提高远期通畅率** 推荐长期小剂量ASA治疗*** 不稳定心绞痛患者 一过性缺血发作 ;与阿斯匹林治疗的相关问题 ASA与DPM合用 并不优于单独使用ASA 推荐使用 口服抗凝药 疗效与ASA或ASA+DPM基本一致 有争议 新一代抗血小板药物 ASA+噻氯匹定减少冠状动脉支架治疗后血栓形成 外科使用经验有限;手术适应证;切口的选择;旁路材料的选择 静脉－大隐静脉材料缺乏 首选小隐静脉、头静脉 动脉 首次未用乳内，首选乳内动脉 桡动脉应用广泛 胃网膜动脉、肠系膜上动脉、腹壁下动脉 人工血管材料 组织工程血管－发展方向;心肌保护 尽量选择逆行灌注* 原冠状动脉病变更严重和广泛 顺灌可能导致斑块脱落 对于心脏粘连、侧枝较多的心脏，心肌保护效果优于顺灌 ;通畅IMA的处理 若游离中损伤或离断，快速重建血运 升主动脉阻断同时阻断IMA;近端吻合的处理 主动脉阻断下行近端吻合 避免游离和侧壁钳等操作引起的并发症 尽量减少近端吻合口数量 避免静脉移植物的扭转、过长或过短;病变静脉旁路的处理（1） 造影显示有狭窄且术中发现有明显及广泛的粥样硬化病变 需去除后重新静脉旁路移植 造影显示通畅而术中发现有粥样硬化病变 需加新静脉旁路，尤其是年轻病人 ;病变静脉旁路的处理（2） 如果狭窄小于80％ 使用静脉旁路 如果狭窄大于90% 则可考虑行IMA旁路移植;通畅静脉旁路的处理（1）－－有争议 距第一次CABG 5年以上的旁路均应重新再血管化* 若干年后再梗阻的发生率很高 冠状动脉造影常易低估移植血管的狭窄程度;通畅静脉旁路的处理（2）－－有争议 通畅的静脉旁路具有生物优势不应被置换* Mehta et al对比两组结果显示非置换组 较低的手术死亡率 较低的术后心梗和心绞痛发生率 较高的1年和3年生存率 造影结果显示未被置换的通畅静脉旁路仍具有很高的远期通畅率 ;病变前降支静脉旁路的处理（1） Cleveland中心387例;病变前降支静脉旁路的处理(2) Cleveland中心387例* 结果 第1-3组死亡率2.1% 第4组死亡率7.9% 结论 病变前降支静脉桥不能单纯由LIMA取代;死亡率 早期差异较大，4.0%-12.5% 近年明显下降,3%以内 并发症 围手术期心肌梗塞等与第一次手术无明显差异 5年存活率可达84-93% 3年以上无心梗率在70%以上. ;与PTCA比较 Stephan et al*: 1987-1988年632例再次血管化病人 Re-CABG组 完全再血管化率较高 死亡率及围手术期心梗发生率较高 6年以上的远期生存率相近 6年以上需再次血管化显著低 Cleveland中心**1663例结果相同 ;体外循环时间 体外循环时间越长，手术死亡率越高. 急诊手术. 低EF值（≤30%）. 年龄60岁. 女性患者. 心律失常（室性心律失常﹑房室传导阻滞及心房纤颤）的持续时间. 远端血管条件差.;正中切口非体外循环下的Re-CABG 胸壁切口非体外循环下的Re-CABG 胸腔镜技术 Hybrid技术 Heart-Port技术;可能的优点 减少创伤 减少手术并发症 减少出血和输血 缩短气管