巴彦淖尔市教师资格认定体格检查表.docVIP

附件3 巴彦淖尔市教师资格认定 体　格　检　查　表 巴彦淖尔市教育局监制 填表说明： 体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。 1．患先天性心脏病者（经手术治愈者除外）、患频发性前期收缩者，患心肌病及其他器质性心脏病者； 2．血压超过18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），低于11.46/7.46kpa（86/56毫米汞柱）；单项收缩压超过21.33kpa（160毫米汞柱），低于10.66kpa（80毫米汞柱）；舒张压超过12kpa（90毫米汞柱），低于6.66kpa（50毫米汞柱）；使用降压药物后无治疗效果者。 3．结核病患者，但下列人员除外： 患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。患结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。 患肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈两年以上经医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。 患淋巴腺结核已临床治??无症状者。 4．患支气管扩张病者。或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。 5．患慢性肝炎且肝功能不正常者（肝原病原携带者，但肝功能正常者除外）。 6．患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病（胶原疾病）、内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩病，肢端肥大症等）者。患血液病者（单纯缺铁性贫血除外）。患慢性肾炎者，或患急性肾炎治愈不足两年者。 7．有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。 8．肺切除超过一叶、肺不张一叶以上者。 9．患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。 10．患青光眼及视网膜、视神经疾病者（陈旧性或稳定性眼底病除外）。 11．两上肢或两下肢不能运用者。 12．两耳听力均在3米以内，或一耳听力在5米以内、另一耳全聋，或双耳全聋者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。 13．屈光不正（近视眼或远视眼），镜尺度数大于800度，或单盲、双盲者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。 14．口腔有生理缺陷或因耳鼻喉科疾病妨碍发音者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。 15．面部有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风、黑色素痣等。 16．除以上各项外，有其他影响健康和教学工作的疾病者。 姓名性别出生年月照片婚姻民族籍贯文化程度职业专业工作单位联系电话身份证号既往病史（在每一项目后面打“√”回答“有”或“无”）请本人如实提供病史，如隐瞒严重疾病，后果自负。 受检者签字： 精神病　　　　有□　无□　　　高血压　　　　　　有□　无□ 癫痫病　　　　有□　无□　　　心脏病　　　　　　有□　无□ 癔症　　　　　有□　无□　　　脑中风　　　　　　有□　无□ 病毒性肝炎　　有□　无□　　　糖尿病　　　　　　有□　无□ 结核　　　　　有□　无□　　　肾炎　　　　　　　有□　无□ 性病　　　　　有□　无□　　　慢性肾功能衰竭　　有□　无□ 恶性肿瘤　　　有□　无□　　　血液病　　　　　　有□　无□ 其他病史　　　有□　无□内 科血压　　　　　　mmHg肝医师意见： 签名：心脏脾肺其他神经系统外 科身高　　　　　　厘米体重　　　　　　公斤医师意见： 签名：皮肤甲状腺淋巴结乳腺脊柱四肢关节肛门、生殖器其他化 验 单 粘 贴 处眼 科裸眼视力右矫正视力右色觉医师意见： 签名：左左眼底其他眼病耳鼻喉科听力左耳（耳语）　　米嗅觉医师意见： 签名：右耳（耳语）　　米耳鼻咽喉其他口 腔 科唇腭口吃医师意见： 签名：舌牙齿及牙周粘膜其他化 验全血细胞分析　尿十项　镜检血糖（GLU）丙氨酸氨基转移酶（ALT）肌酐（CR）天冬氨酸氨基转移酶（AST）尿素氮（BUN）心 电 图 建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：放 射 科 建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名： B 超 检 查 建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：体检结果及建议 建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名： 体 检 结 论 主检医师签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院公章： 年　　　月　　　日注：此表正反面打印。