妊娠滋养细胞疾病诊治指南解说.ppt

ppt制作：芜湖市妇幼保健院 妇产科 方吉;新西兰妇科肿瘤协会于 2014 年在 New Zealand Ministry of Health?发布妊娠滋养细胞疾病诊疗指南。 ;妊娠滋养细胞疾病（GTD）是妊娠相关的一系列疾病，包括葡萄胎（完全性葡萄胎和部分性葡萄胎），侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT)。妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是指需要化疗的妊娠滋养细胞疾病。GTN 通常继发于葡萄胎（60%）、人工流产或自然流产病史（30%），正常妊娠或者异位妊娠病史（10%）。;GTN 最常见于葡萄胎后 hCG? 持续增高?。孕妇中 GTD 的发病率为 1/200-1000，各种族发病率各异，亚洲女性高发，与非亚裔女性相比，二者发病率分别为 1/390 和 1/750，足月妊娠后发病率为 1/50000。此类疾病多见于 15 岁以下的少女及 45 岁以上的中年妇女。;部分性葡萄胎为三倍体，一条染色体来源于母亲，两条来源??父亲。此类胚胎通常于妊娠 8-9 周死亡，多见于双精子受精。完全性葡萄胎常常为二倍体，源于父系染色体复制或者双精子与空卵子结合（缺乏母体基因）。染色体核型通常为 46 XX（单精子复制其 DNA，75%）或者 46 XX，46XY（双精子妊娠，25%）。胎盘部位肿瘤为二倍体，源于正常胚胎或者完全性葡萄胎。;1. 妊娠期? 早孕期的不规则阴道流血，较高的 hCG，子宫大于妊娠周数，剧吐，子痫前期和甲状腺机能亢进；超声：特殊的影像学表现，常见于完全性葡萄胎。 2. 肉眼的组织学表现? 部分性葡萄胎通常和正常妊娠物相似，因此常常被漏诊；完全性葡萄胎表现为串状葡萄样组织，通常仅见于妊娠中期，由于妊娠滋养细胞疾病通常早期即被诊断，因此这点也很少见。 ;3. 妊娠后不良事件? 妊娠结束后持续阴道流血是罹患 GTN 的高危因素，妊娠后出现持续或不规则阴道流血时应行尿妊娠试验，呼吸困难或神经学异常表现等转移症状很少出现，阴道 GTN 通常发生于穹窿或者前壁下段，由于血管丰富通常出血严重，因此应该避免活检。;1. 清宫术? 不论子宫大小，负压吸引术常常是首选的治疗方案，但后续化疗几率更高。术前用药软化宫颈便于扩宫且有利于围手术期安全。根据肿块的大小选择合适的吸引器，并使用扩宫条持续扩张至相应的直径。通常扩张至 12 mm（国内一般最大为 10 号扩宫条）比较方便操作。 清宫术后可肌注缩宫素促进宫缩止血，有学者认为予以缩宫素治疗可能导致滋养细胞的扩散。但是有报道指出术前予以缩宫素刺激子宫收缩不会增加疾病持续进展的风险。Rh 阴性的患者需要接受 Rh 免疫球蛋白治疗，因为滋养细胞层表达 Rh 因子。 ;2. 二次清宫术? 对于葡萄胎而言，是否常规予以二次清宫术并无临床指证得以参考。? 由多学科会议组（MDM）讨论后决定是否予以二次清宫。目前并无证据表明二次清宫可以避免化疗，二次吸宫术后 70%? 以上的病人仍需要化疗，且子宫穿孔机率较高（8%）。;所有在院的自然流产和保留的妊娠物必须送检病理，常规的终止妊娠无需送检。若清宫术后妊娠物未送检，3 周后应该复测 hCG（尿妊娠试验即可）。由于 GTD 可以继发于各型妊娠，因此建议每次清宫术后都应将妊娠物送检病理。;所有葡萄胎患者应该由指定的社区医师负责，随访内容包括：完整的病史，包括孕前体检及生育情况，末次月经，人流日期和口服避孕药的病史及症状，妇科检查及查体有无远处转移，胸片，肿瘤 hCG。;1. 总的原则：;表 1. 随访时间表?;3. 临床随访：;组织病理学为侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌或者胎盘部位滋养细胞肿瘤?；连续四次测量肿瘤 hCG 持平持续 3 周以上（即第 1/7/14/21 天），持平是指数值变化 10% 以内；肿瘤 hCG 连续两周以上监测持续增高（即第 1/7/14/ 天），增高是指数值增加大于 10%； 同时肿瘤 hCG 上升时还需排除新发妊娠的可能；清宫 4 周后，血清 hCG 大于 20000?IU/L（考虑子宫穿孔的风险）；肿瘤发生远处转移，例如脑、肝、胃肠道或者胸片提示肺部直径大于 2 厘米的包块；大多数葡萄胎在清宫术自然消失，但是病变持续或者进展为恶性病变时需要行化疗： ;表 2. 化疗表?;子宫切除对于持续 GTD 而言并非常规治疗方案，美国的两项小规模研究显示葡萄胎患者行子宫切除术后仍需化疗的机率为 3-10%，因此子宫切除术后仍然需要密切随访；考虑行子宫切除术时，应对患者行胸部、腹部及盆腔 CT 检查以及盆腔 MRI 检查进行肿瘤分期，否则已发生远处转移者，全子宫切除是禁忌症。;预防性化疗不是常规的治疗方案，4 项前瞻性随机试验表明葡萄胎术后患者予以预防性化疗可以降低葡萄