放射诊疗单位基础档案空白.docVIP

PAGE  PAGE 2 放 射 诊 疗 单 位 基 础 档 案 表 落 单 位 名 称 地 址 负 责 人 建 档 日 期 　　 年度基本情况登记表（一） 单位名称： 　　　　 负责人：　　　　　　 电话：地址：　　　　　　　 邮政编码： 　　　　　 工程类型： 建设项目放射防护设施设计卫生审查时间　　　 建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间放射防护管理机构名称：　　　　 　　　 放射防护负责人：　　　专兼职防护人员数：放射工作人员数：1人 放射诊疗许可证证号：2008-511501-002 放 射 诊 疗 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 深部X射线机治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□放射 诊疗专业技术人员 放射治疗 人放射肿瘤医师 人 病理学技术人员 人 医学影像学技术人员 人 医学物理人员 人 放射治疗技师 人 维修人员 人 核医学 人 核医学医师 人 病理学技术人员 人 医学影像学技术人员 人 核医学技师 人介入放射学 人放射影像医师 人 放射影像技师 人 相关内、外科专业技术人员 人X射线影像诊断 人放射影像医师 　　　 人 放射影像技师 　 人备注：1、“负责人” 一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名； 2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建； 3、“放射诊疗项目” 一栏在相应内容后面的□中打√。 年度基本情况登记表（二） 开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况 开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况 放射诊疗和放射防护管理规章制度题录  PAGE  PAGE 7 年度使用射线装置情况表 序号射线装置名称型 号生 产 厂 家主 要 参 数购 入日 期出 厂 日 期工作场所名称用 途场所检测情况(时间、合格/不合格)设备性能检测情况（时间、合格/ 不合格）备注：“主要参数”是指χ射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。  年度使用非密封型放射性同位素情况表 最大等效年操作量 Bq最大等效库存量