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職業災害自墊醫療費用 勞工保險 核退申請書及給付收據 受理號碼：填表日期：104年1月5 日（填表前請詳閱背面說明）被保險人姓名 1 0 0 1 3 台北市中正區羅斯福路一段4號14樓 歐陽大雄出生 日期民國71年10月30日身分證 統一編號A123456789郵遞區號： 通訊地址： 電 話：（02）2396-1234 V 行動電話：0919123456保險事故職業災害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□職業病傷病發生日期：103年8月4日1.實際工作內容: 操作機台作業員_ 2.受傷時間及地點： 103年8月4日上午11時左右在基隆路1段 3.受傷原因及經過： 騎機車被撞經救護車送醫治療____與工作之關係為何： 老闆派我送模具給客戶 4.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_由公司出發至中和大倉公司送模具途中車禍_____ ※以上請核實填寫，如係上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人