精神病患者门诊申请表-南京市第十二中学.docVIP

南京市城镇职工基本医疗保险 精神病患者门诊医疗申请表 姓 名性别个人编码单位名称现就诊医院门 诊 号住院号初诊日期末次就诊拟选定点医 疗机构名称现就诊状况确 诊 定 点 医 疗 机 构 意 见确诊精神病种名称确诊依据： 主任医师签字： 医疗机构盖章 年 月 日单 位 意 见 负责人： 单位盖章 年 月 日医管 疗理 保中 险心 结意 算见 负责人： 医保中心盖章 年 月 日 注：1、参保人员患精神病由南京市脑科医院或南京江北人民医院专科主任医师确诊。 2、申请门诊精神病病种包括：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强近症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病共七种。 3、参保人员门诊就诊在下列定点医疗机构