起重机械监督检验申报1.docVIP

起重机械监督检验申报单 编号： 设备安拆单位 （单位公章）湖南兴和建设工程有限公司安装改造维修许可证编号 （或受理号）（湘）JZ安许证字〔2005〕000868-1(4)安装单位负责人李爱军安装单位联系人安装单位联系电话使用单位江西省第六建筑工程有限公司使用单位地址（工程名称）临湘市富豪名城10#楼使用单位联系人周维岚使用单位联系电话使用单位邮政编码使用单位 安全管理人员李国宁制造单位湖南合力建筑机械制造有限公司制造许可证编号TS2443016-2015设备品种施工升降机规格型号SSD60/60设备出厂编号HL2013S153设备备案号制 造 日 期2013.06施工性质√□新装□移装 □改造 □大??? （注：设备第一次使用为‘新装’）申报人员李国宁申报日期年 月 日 序号施工单位提交监检机构的资料名称查验结果备注1特种设备安装改造维修许可证或受理书合格2特种设备安装改造维修告知书合格3施工合同合格4施工计划合格5施工质量计划及其相应的工作见证合格6起重机用途工作环境的说明文件合格你单位提出的报验申请已被我中心受理，具体下步监检工作请与建筑安全检测室联系。 联系人： 资料接收人（签名）： 受理日期： 年 月 日 注：（一）查验结果栏由资料接收人填写，有则打√，无则打×，无此项打/，需文字说明的在备注栏注明 （二）未经受理不得进入下步监检工作程序。 起重机监督检验资料核查表 序 号项目 编号查证内容及要求自查结果查验结果11设备 选型设备用途及使用场所等证明22产品技术文件制 造 资 料制造监检证明（纳入监检范围）3型式试验证明（按覆盖原则）4产品质量证明文件5安装使用维护说明6总图、主要受力机构件图；电气、液压系统原理图7安 装 资 料安装许可证能够覆盖所收购起重机械的规格型号8过程质量记录和自检记录报告表卡9现场安装改造维修作业人员的资格证件10施工方案、施工作业（工艺）文件，审批手续齐全11变更设计证明文件（如安装中变更设计时）12改造重大维修资料（注：无改造维修此项为“/”）改造、大修方案（经施工单位设计责任人审批签字）13必要的设计计算书，结构、传动方式改变的需有设计图纸，控制方式改变的须有电路图及必要的说明书14金属结构在制造厂内进行改造或重大维修时，须有制造地监检证明；在使用现场进行施工时，实施安装监检15新配置或更换的部件须有出厂合格证明及随机文件，是安全部件的还须有型式试验合格证书16改造设备还应有设置合格证明、安装及其使用维护说明及设备改造铭牌17改造大修清单18安全部件型式试验合格证制动器19起重量限制器20起重力矩限制器21起升高度限制器22防坠安全器233质量保证体系现场施工组织机构、质量保证机构和质量控制系统责任人的任命文件对施工过程中体系运转异常情况应有处理对监检机构或监检人员提出问题应及时处理，并反馈申报单位自查意见我单位对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任 （单位盖章） 申报人员： 日期：监检员 现场核 查意见监检方式□资料核查 （特殊情况可采用： □现场监督 □实物检查）监检结果□合格 □不合格； 描述：监检人员监检日期注：（一）表中自查结果栏、申报单位自查意见栏由申请单位填写并盖章；其它由检验机构监检员核查后填写。 （二）填写的内容根据实际情况符合打√，不符合打×，无此项打/，需明确编号、原因、不合格描述的，应文字说明。 （三）上述文件如为复印件则必须经整机制造和安装单位加盖公章。 提升机安装和拆卸合同 甲方：江西省第六建筑工程有限公司 乙方：湖南兴和建设工程有限公司 依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及有关其他法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平诚实信用的原则，双方就本工程的事项协商一致，订立本协议： 一、工程名称：临湘市富豪名城一期工程 二、工程地址：临湘市北环路广电局北侧 三、工程施工范围：临湘市富豪名城11#楼工