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2016年自主创新品牌价值评价 数据信息填报表 企业名称（盖章）：_____________________ 推荐单位（盖章）：_____________________ 填报日期：___________________________ 国家质量监督检验检疫总局 二〇一六年五月  填 报 说 明 （1）各项内容须如实填写，不得空缺； （2）以上指标按2015年底数据填写，其中财务数据按照经审计的2015年会计报表填写； （3）所属行业依据中国证券监督管理委员会《上市公司行业分类指引》（2012年修订版）填写。如果品牌涉及多个行业，请按照各类产品营业收入所占比重从高到低依次填写对应的行业； （4）以万元为单位的指标需精确到小数点后两位； （5）部分指标需企业提供相关证明材料或复印件； （6）此表由企业填报完成后加盖单位公章； （7）此表需提交纸质和电子版。纸质版统一按照质检总局制定的2016年自主创新品牌价值评价数据信息填报表填写，需另附说明材料的，按顺序依次附后。全部申报材料需装订成册，以白色A4纸做封面，沿长边装订。电子版以光盘形式提供。  2016年自主创新品牌价值评价数据信息填报表 一、企业基本信息参评主体□自主创新品牌企业名称企业品牌标识（提供矢量图或TIF、JPG（不小于400k）格式图）企业品牌名称企业性质□国有企业 □集体企业 □私营企业 □中外合资企业是否上市股票代码主营产品产品1：____ 比重____% 产品2： ____比重____% 产品3： ____比重____% 其他：____比重____%所属行业行业1：____ 比重____% 行业2：____ 比重____% 行业3：____ 比重____% 其他： ____ 比重____%注册时间注册地员工总数法人代表电话手机联系人姓名职务电话手机传真电子邮件通讯地址邮编企业网址企业基本情况简介（1000字以内） 二、财务指标（单位：万元人民???）指标名称2012年2013年2014年2015年财务数据口径： （在选项前划“√”，可复选）□母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表□母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表□母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表□母公司完整报表 □合并报表 □剥离报表1.营业收入（销售收入）2.营业成本（销售成本）3.营业税金及附加（销售税金及附加）4.营业费用（销售费用）5.所得税率6.净利润7.资产合计8.流动资产合计9.负债合计10.流动负债合计11.土地使用权12.商誉13.其他无形资产14.电商投入15.品牌对企业营业利润的贡献率（%）16.非经营性资产占总资产比例（%）三、企业主营产品相关指标（价格的货币单位：元）产品1：产品1的2015年市场情况产品1的2015年企业销售价格：____ 产品1的2015年市场销售均价：____ 产品1的2015年企业销售量：____产品2：产品2的2015年市场情况产品2的2015年企业销售价格：____ 产品2的2015年市场销售均价：____ 产品2的2015年企业销售量：____产品3：产品3的2015年市场情况产品3的2015年企业销售价格：____ 产品3的2015年市场销售均价：____ 产品3的2015年企业销售量：____产品4：产品4的2015年市场情况产品4的2015年企业销售价格：____ 产品4的2015年市场销售均价：____ 产品4的2015年企业销售量：____ 四、综合指标一级指标二级指标填报内容 自主创新 企业专利持有情况 （1）获得国际专利情况 PCT国际专利拥有数____ 美国专利拥有数____ 欧盟专利拥有数____ 日本专利拥有数____ 其他国家或地区专利拥有数____ （2）获得国内专利情况 发明专利授权数____ 实用新型专利授权数____ 外观设计专利数____ （上述请提供专利号）2.主持和参与标准制定情况企业是否承担（□国际、□国家）标准化组织技术机构秘书处工作 主持、参与制定国际标准数____、____ 主持、参与制定国家标准数 ____、____ 主持、参与制定地方标准数 ____、____ 主持、参与制定行业标准数 ____、____ 注：标准制定排名前二位为“主持”，非前二位则为“参与”