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原产地异地调查结果单 ???? 如产品在异地生产，凡属敏感商品，均需进行异地调查并签发《原产地异地调查结果单》。对含有非原产成分的产品还需提供经产地签证机构核实的《产品成本明细单》，并与《原产地异地调查结果单》加盖骑缝章。在异地由同一单位生产的同一产品如原料来源及目的国不变无须多次进行异地调查。 申请的原产地异地调查结果单需提供以下资料： 1.原产地证明书申请书（见附件1）； 2.产品成本明细单（见附件2）； 3.原产地异地调查结果单（见附件3）； （计算机打印一式两份、不要用手工填制） 4.出口货物商业发票副本； 5.产品所用的原料、零部件的购买发票复印件； 6.其他有关资料； 原产地证明书申请书 申请单位及注册号码（盖章）： 证书号： 申请人郑重声明： 本人是被正式授权代表单位申请办理原产地证明书和签署本申请书的。 本人所提供原产地证明书及所付单据内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下： 生产单位生产单位联系人电话中文品名H.S编码数（重）量FOB值（美元）产品进口成份*   商业发票号 商品FOB总值（以美元计）贸易方式（请在相应的“□”内处打勾）□一般贸易□灵活贸易□零售贸易□展卖贸易□其他贸易方式中转国/地区最终销售国拟出口日期申请证书（单）类型：（请在相应的“□”内处打勾） 1.□《普惠制原产地证明书》； 2.□《〈曼谷协定〉优惠原产地证明书》； 3.□《〈中国-东盟自由贸易区〉优惠原产地证明书》； 4.□《〈中国与巴基斯坦优惠贸易安排〉优惠原产地证明书》； 5.□《输欧盟农产品原产地证明书》（输欧盟蘑菇罐头原产地证明书）； 6.□《烟草真实性证书》； 7.□《中华人民共和国出口货物原产地证明书》 8.□《加工装配证明书》； 9.□《转口证明书》； 10.□《原产地异地调查结果单》； 11.□其他原产地证明书（请列明_____________________________________________） 备注：申报员(签名)： 电话(手机)： 日期： 年 月 日 现提交出口商业发票副本一份，原产地证书一套，以及其他附件 份，请予审核签证。 *注：“产品进口成分”栏是指产品含进口成分的情况，如果该产品不含进口成份，则填0%，若含进口成份，则此栏填进口成分占产品出厂价的百分比。 产品成本明细单 (每张表填一种商品，附上原材料发票复印件) 申请单位注册编号： 填写人： 填写日期： 年 月 日 申请单位 联系人联系电话生产企业 联系人联系电话品名（中英文） 产品型号H.S编码产品计算单位货币单位产品所用原辅料、零部件名称H.S编码（国产原料H.S免填）原料原产地（进口的注明国别；国产的注明地区）原料计算单位原料单价单位用料（每件或每公斤等单位产品所用原料）原料价值（单价x单位用料）（人民币）国产进口         填不下请加附页原料价值合计（人民币）加工费成本价（国产、进口原料价值+加工费）（人民币）成品出厂价（人民币） 进口及来源地不明的 原料价值占成品出厂价的百分比加工工序注：三资企业的成品出厂价按合同上的出厂价填写；三来一补企业的成品出厂价等于原料价值+加工费。 例：茄克衫原辅料:面料、里料、松紧带、拉链、商标。面料的原料价值=单价50元X每件用料1.3米=65元 萧山出入境检验检疫局 原产地异地调查结果单 结果单编号： 生产单位 发票号码 发票日期被查产品情况被查产品中英文名称数量H.S编码拟出口国别原产地标准     商品批号 或唛头   （检验检疫局填写） 调查综合结论  □完全原产产品，符合给惠国普惠制原产地标准。 □含非原产成分产品，但符合给惠国普惠制原产地标准。 □含非原产成分产品，不符合给惠国普惠制原产地标准。 调查人： 萧山出入境检验检疫局（盖章）