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修訂日期：2016年1月 協康會家長資源中心 SQS10/01(PRC) 會員登記表 會員編號 : _________________ 會員類別(費用) “★” 此欄必須填寫,並在適當的?加上「?」號。 家庭會員： 一年制($50 / $25(每年1/7起) / 豁免) 三年制($100) 永久($500) 附屬會員： 一年制($50 / $25(每年1/7起)) ★電話 :(住宅) (辦公室) (手提電話) 【此欄由中心填寫】電郵地址 : 個人專長 / 興趣 : 申請日期 : 收據編號 : 職員簽名 : ★居住地址 : (地區) (街道/屋邨) (大厦) (座) (樓/層) (室/房) 郵寄地址(如與居住地址不同) : 會員★ 姓 名性別年齡出生日期★ 出世紙 /與接受評估教育職業 /★ 評估類別 類別代號資料中文英文男女日/月/年身份証號碼兒童之關係程度就讀學校(請選用右面代號)1.弱智 2.肢體弱能 3.弱聽 4.弱視 5.自閉症/ 自閉傾向 6.唐氏綜合症 7.發展遲緩 8.其他,請說明申請人 / /父/母/其他 配偶 / /父/母/其他 接受評估 / /之子女 / /其他子女 / /及直屬 / /家庭成員 / /備註：1. 凡接受社會福利署綜合援助或低收入之家庭可申請豁免入會費，詳情可向中心主任或社工查詢。 2. 本人同意提供上述資料，儲存於協康會資料庫內，作為申請會籍及統計之用，並已詳閱「申請服務同意書」及同意有關內容。 3. 本人 ?同意/ ?不同意協康會使用上述所提供的電郵地址，作為開通協康會網上帳戶之用（閣下日後可自行登入查閱會籍資料、中心通告及已報名活動及課程）； 4. 本人 ?同意/ ?不同意協康會使用上述所提供的電郵地址，作為收取協康會電子資訊之用。 收取中心資訊方法 本人選擇以 1) ? 電郵方式收取活動快訊 或 申請人簽署 : 2) ? 郵寄方式收取(如選2請再選 i) o 中心活動快訊 或 日 期 : ii) o 合訂本活動快訊(包括六間資源中心活動快訊)