攀枝花市城镇职工基本医疗保险.docVIP

PAGE  PAGE 36 攀枝花市城镇职工基本医疗保险 门诊特殊疾病医疗补助经办规程 第一章 总 则 第一条（目的依据） 为加强我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理（以下简称“门特”），明确和规范门特医疗补助经办职责和流程，根据《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理办法》(攀人社发〔2016〕296号)（以下简称《办法》），制定本规程。 第二条（适用范围） 下列情况适用本规程： （一）我市城镇职工基本医疗保险参保人员（以下称“参保人员”）患有《办法》中规定的补助病种疾病的，其申请和认定门特医疗补助资格，以及在定点治疗机构诊治认定病种疾病及就医管理； （二）我市各定点医疗机构申请成为门特治疗机构的； （三）各医保经办机构对治疗机构门特医疗补助的费用审核、结算和监管等相关业务的经办管理。 第三条（部门职责） 各医保经办机构、参保单位及治疗机构职责如下： （一）门特医疗补助经办按照权责划分实行分级管理。市医保经办机构负责全市参保人员门特医疗补助资格的申请、认定、登记备案工作；负责市本级的门特医疗补助费用审核、结算和监管工作；指导各县（区）医保经办机构开展门特工作。 各县（区）医保经办机构负责区域内的门特医疗补助费用审核、结算和监管工作；配合市医保经办机构做好参保人员门特医疗补助资格的认定管理相关工作。 （二）各参保单位按照城镇职工医保经办职责划分，配合辖区医保经办机构做好本单位参保人员门特医疗补助病种的申报、资料的初审、上报及门特垫付费用报销资料上报等相关工作。 （三）各治疗机构要按照我市《办法》有关规定及协议约定，认真做好参保人员门特诊治工作，并配合人社部门、医保经办机构做好参保人员就医管理、费用控制及费用结算等工作。 第二章 病种及目录管理 第四条（病种及编码） 根据我市《办法》规定的门特医疗补助病种，按照全省门特信息库的标准确认我市门特病种编码，治疗机构须按本条规定上传参保人员门诊诊治补助病种编码。 （一）第一类(重症疾病) 病种编码 1.恶性肿瘤（具体疾病的ICD-10编码）；2.尿毒症（N19.x01）；3.器官移植(器官和组织移植状态Z94.900)；4.系统性红斑狼疮（M32.900）；5.地中海贫血（D56.900）；6.血友病（血友病D66.x02、血友病A型D66.x01、血友病B型D67.x01）。 其中：尿毒症指尿毒症的透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）；器官移植指移植术后的抗排异治疗。 （二）第二类（慢性疾病）病种编码 1.重性精神病（包括精神分裂症F20.900、分裂情感性障碍F25.800、偏执性精神病F22.002、双相情感障碍F31.900、癫痫所致精神障碍F06.801、精神发育迟滞伴精神障碍F79.900）；2.帕金森氏病(G20.x00)；3.癫痫(G40.901)；4.再生障碍性贫血(D61.900)；5.糖尿病(1型糖尿病E10.900、2型糖尿病E11.900)；6.高血压2级及以上伴心、脑、肾损害（高血压2级I10.x04、高血压3级I10.x05）；7.慢性阻塞性肺气肿并感染（慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重J44.101、肺气肿J43.900）；8.慢性肺源性心脏病合并心功能不全或心律失常（I27.900）；9.风湿性心脏病合并心功能不全或心律失常（I09.900）；10.心肌病合并心功能不全或心律失常（I42.900）；11.冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）；12.肝硬化（K74.600）；13.乙型病毒性肝炎（B16.904）；14.丙型病毒性肝炎（B18.200）；15.急性脑血管病（I69.802）；16.肌萎缩侧索硬化（G12.201）；17.重症肌无力（G70.000）；18.甲状腺机能亢进症（E05.900）；19.甲状腺机能减退症（E03.900）；20.类风湿性关节炎（M06.900）；21.干燥综合征（M35.000）；22.强直性脊柱炎（M45.x00）；23.肾病综合征（N04.900）；24.硬皮病（M34.001）；25. 阿尔海默氏综合征（G30.900）。 其中：急性脑血管病是指脑血管病发作后恢复期的治疗或脑血管意外后遗症的治疗。 第五条（目录管理） 按照《办法》规定，市医保经办机构负责建立和完善我市门特“三个目录”。 （一）按照全省门特数据管理标准和《办法》规定的诊疗范围，结合基本医疗保险“三个目录”和我市实际，在广泛征求治疗机构意见建议的基础上，市医保经办机构负责建立我市城镇基本医疗保险门特补助病种用药、诊疗项目、服务设施及医用材料目录库。 （二）治疗机构结合门特诊治实际，可对我市门特“三个目录”提出调整和完善的意见建议，市医保经办机构经论证后定期予以调整和完善。 （三）