12.2公共场所卫许可证延续申请表及示范文本.docVIP

受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 广 西 壮 族 自 治 区 延续公共场所卫生许可证有效期 申 请 表 申报单位： 广西壮族自治区卫生厅制  填表说明 1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。 2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。 4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。 5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。  企业名称企业地址邮 编经营地址邮 编企业法人代表企业性质从业人数负责人/联系人联系电话传真电话申请许可范围已批准许可项目原卫生许可证号原发证日期申 请 单 位 保 证 书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日需要说明的事项及有助于申报的其它资料  受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 广 西 壮 族 自 治 区 延续公共场所卫生许可证有效期 申 请 表 （示范文本） 申报单位：南宁市东盟大都酒店 广西壮族自治区卫生厅制  企业名称南宁市东盟大都酒店企业地址南宁市×××路8号邮 编530021经营地址南宁市×××路8号邮 编530021企业法人代表楚铮企 业 性 质有限公司从业人数50负责人/联系人楚原联系电话0771-7654321传真电话0771-1234567申请许可项目旅店业已批准许可项目旅店业原卫生许可证号桂卫环证字[2006]第888号原发证日期2006.6.6申 请 单 位 保 证 书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人签字：楚铮 XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日需要说明的事项及有助于申报的其它资料