糖皮质激素合理应用资料.pptVIP

糖皮质激素临床使用的似是而非中山大学附属第一医院风湿免疫内科杨岫岩;从下列几个方面来讨论激素的临床应用：;糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。 几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。 然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。 而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。 因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。;激素应用中一些似是而非的问题;在激素临床应用中，就是有许许多多的,象这样似是而非的问题。 虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是在长期的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。 因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。;长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括：;医源性肾上腺皮质功能亢进;医源性肾上腺皮质功能不全： ;从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。 短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。 例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药； 泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的剂量， 泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d的剂量。 地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。;诱发和加重感染：;诱发和加重溃疡：;骨质疏松与自发性骨折：;无菌性骨坏死：;对生殖功能的影响：;对儿童生长发育的影响：;儿童生长发育的问题：;儿童生长发育的问题：;行为与精神异常：;巧妙应用激素，减少副作用 ;当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。;但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。 否则，不但造成日后激素减药和停药困难， 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。;选用哪一种激素？;抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。;短效激素（可的松、氢化可的松等）;临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素;由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。 为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。 危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg~1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。;如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。;中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）;Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。 Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。;Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。;常用糖皮质激素药动学特性比较;常用糖皮质激素药动学特性比较; 因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素（泼尼松、美卓乐等），不应该选用长效激素（地塞米松等），更不应该使用“超长效”激素（康宁克通等）！;临床上常