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表號：承表L 勞工保險證號 (8位數字+1位英文檢查碼)勞 工 保 險 退 保 申 報 表 全民健康保險第一、二、三類保險對象退保申報表 〈※勞工退休金停止提繳申報表〉勞保局、健保署收件章健保署 分區業務組業務組全民健保投保單位代號民國　 年　 月 日申報： 單位統一編號或 非營利扣繳編號民國　年 月份第 　號表申 報 退 保 者 (打ˇ)被 保 險 人相 關 眷 屬投 保 單 位 填 寫健 保 署 核 定 生效日期姓 名國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼）出生年月日姓 名國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼）退 保 原 因原 因 別 ???打ˇ）不具健保資格 (轉出)原因 發生日期本 人眷 屬轉出不具健保資格年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日