特种设备安装.doc

PAGE  TSZS002－2003 特种设备安装 施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期：  国家质量监督检验检疫总局制 工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电 话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设 备 数工程计划施工日期开工工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电 话传 真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码(万元)－1－  设备情况序 号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码－2－ 制造日期 土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数－3－  现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）－4－  在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：  备 注 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： －5－  特种设备安装改造填写说明 1 适用范围 特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002-2003）适用下列情况： (1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装； (2)压力管道的安装； (3)客运索道的安装； (4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上； (5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修； (6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。 3.1 工程情况 填写整个工程的基本情况。 3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。 3.1.2 建设单位名称：填写进行工