病例分析表10年12月-消化科.docVIP

病例分析 建立日期：2010年 12 月 31 日 分析者： 患者年龄： 47岁 性别： 男 病案号： 251714 一般项目： 主诉：五天前无明显诱因下出现胃纳差，伴恶心，乏力。 既往病史：曾行“左季肋部脂肪瘤”手术；患者今年有轻度高血压史，未服药物治疗。 既往用药史：长期使用糖皮质激素。 家族史：否认家族遗传病史。 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无。 不良嗜好：嗜烟嗜酒。 现病史： 患者5天前无明显诱因下出现胃纳差、伴恶心、乏力。3天前来我院查“血常规正常，肝功能：ALT207.0U/L,AST122.0U/L,LDH456.0U/L,GGT113.0U/L。患者近4年来因皮肤瘙痒自行服用“泼尼松片每日3-9片不等”，服用期间无瘙痒，20余天前自行停用。 入院查体： T 36.3℃，BP 126/86 mmHg，R 20次/分，P 108次/分。神志清，精神好，皮肤、巩膜无黄染，双眼睑轻度浮肿，浅淋巴结未及肿大。心肺听诊未及明显异常，腹隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，无瘀点、瘀斑。四肢关节无红肿、皮疹。 辅助检查： 2010-12-26我院血生化：ALT 207.0U/L,AST 122.0U/L，