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疾病诊断流程及技巧 内科主任医师：朱修富; 主要内容; 一、疾病诊断依据; 2、体格检查：是医师用自己的感官或传统的辅助器具（如听诊器、血压计、叩诊锤等）对病人检查。如体检发现患者有巩膜黄染、肝脾肿大、蜘蛛痣、腹水可初步诊断为肝硬化。 ;3、实验室检查：是对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查。如患者血象为全血细胞减少，血涂片可见异型组织细胞，骨髓检查：增生活跃（异形组织细胞、多核巨组织细胞等），淋巴结活检中找到大量异形或多核巨细胞，诊断应考虑“恶性组织细胞病”。;4、辅助检查：指临床上常用各种诊断操作技术及仪器设备应用（如（胸穿、心电图、内镜、B超、CT、MRT等），如颅脑CT：出现脑内边界清楚，密度均匀的高密度区，可为脑出血：右颞叶大片低密度影为脑梗死。;诊断依据是疾病诊断中的最重要的部分，其中，病史采集是最重要且难度最大的，详尽完整真实可靠的病史可解决大约半数的诊断问题。体格检查是在病史采集的基础上进行的，既要系统全面，又要突出重点，在体检中所发现的阳性体征和阴性表现都可以成为诊断的重要依据。实验室及辅助检查的合适选择，必将使临床诊断更准确、更可靠。;举例：女性 28岁 2015年4月6日入院 病史采集：已婚，末次月经为2015年2月16日。突发右下腹疼痛伴恶心、呕吐2小时，同时伴阴道流血入院。 体格检查：贫血貌、面色苍白、脉快而细弱，血压80/60mmHg，右下腹明显压痛及反跳痛、腹肌稍紧张，阴道检查，后穹隆饱满。 实验室检查：Hb 60g/L、RBC 2.3×1012/L、HCG定量26ku/L 辅助检查：阴道超声检查：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管博动。阴道后穹隆穿刺抽出不凝血液。 综合上述诊断为：宫外孕（异位妊娠）;二、诊断步骤 ;2、综合、分析、评价资料，确定初步诊断：就是将所搜集临床资料进行归纳、整理、分析，然后予以综合推理，得出比较符合病人客观情况的初步诊断。本步骤实际上就是医师认识疾病、处理疾病的能力体现，也是检验医师临床思维、推理、判断的工作能力及技能水平。;在确定初步诊断时应注意：?现象与本质 病人临床表现常常复杂多变，只有掌握各种临床资料与疾病本质关系，才能掌握疾病的内在规律，认识疾病的本质。如颅脑损伤者表现：“中间清醒期”或“意识好转期”则应考虑硬膜外血肿的诊断。?主要矛盾和次要矛盾 就是在诸多症状、体征和检查结果中，对诊断有意义者仅为少数，故应分清主次，对有诊断意义的资料进行分析综合，并应弄清这些临床资料与次要资料间的关系，以使诊断建立在可靠的基础上。?局部与整体的关系 局部病变可能影响到整体，整体异常也可突出地表现于某局部，如急性梗阻性化脓性胆管炎出现黄疸、腹痛、寒战高热甚至休克等全身表现。④共性与个性的关系 不同的疾病，可以出现某些相同的征象，此即这些疾病的共性；这些疾病又都有各自的临床表现，此即个性。在诊断时既抓共性又抓个性，以防漏诊和误诊。;3、验证和修正诊断：初步诊断是否正确或是否符合疾病本质，必须通过医疗实践进行验证或修正。由于所得临床资料并非完整无缺，分析综合不一定完全合乎实际，或是疾病本身的特点还没有充分表现出来等原因，初步诊断可能不够完善，甚至是错误的。又由于病程中，临床表现常常不断变化，疾病内部主要矛盾和次要矛盾亦可相互转化，甚至出现其他疾病，特别是内科疾病发生迅速、突然、变化快，故必须用发展的观点认识疾病，不断的观察思考，验证诊断、及时补充或修正初步诊断。;三、疾病诊断方法;2、除外诊断法：当疾病的临床症状不够突出时，或多或少地出现与其他疾病相似的表现，经过观察分析，易将其不符合点加以排除，留下1—2个比较近似的疾病作为诊断。如拟诊的疾病不能解释病者的全部主要临床表现或缺乏预期必定出现“特殊病征”，则疾病可能性很小或可以被否定。如一个血尿、膀胱刺激症，尿培养结核菌阳性，静脉肾盂造影示虫柱样缺损的X线征，可排除出血性肾盂肾炎，因此病难解释后两种病征，而用肾结核可全部解释。再如一个胸前区疼痛病人，疑有心肌梗塞，但于三天前反复查心电图始终正常，血沉加快、心肌酸增高也缺如，则可否定心肌梗塞存在。;3、鉴别诊断法：对病情较复杂的病例，应将搜集到的新旧材料或阳性阴性体征分别列举、归纳在一起，重新进行考虑。应将主要的、次要的、相容的和相反的理由分别放在各种可能诊断项下，认真仔细的分析和衡量，以辨别出最为适宜或更为近似的诊断。这种方法的诊断，应掌握疾病表现的二种情况，即“同病异症”和“异病同症”。如前者，心肌梗塞病人多表现为典型的心前区疼痛，但也可表现为类似胆石症的上腹部绞痛，甚至可毫无腹痛，而表现为