口腔治疗同意书.docVIP

拔牙知情同意书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项。在有上打∨.如果病员隐瞒病史,造成的不良后果,由病员自行负全责.姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址__________________________ 拔除患牙 ______________________ 1.有无拔牙史(有 无) 2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)3.有无血液病(血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等) (有 无)4.有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)5.是否处于月经期或妊娠期(是 否) 6.是否空腹(是 否) 7.是否急性炎症期(是 否)在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生____________ 同意拔牙病员_________