四月份手术持续改进PDCA.docxVIP

四月份手术病例检查分析汇总、持续改进 一、计划阶段（P）： 手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师业务阶梯的形成。指标控制目标：①.手术病例质控率80%；②.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%；③.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率90%；④.手术安全核查制度正确执行率90%；⑤.围手术期管理制度执行率90%；⑥.手术部位正确标识率90%。计划通过条形图、饼图、折线图等对制度落实情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况进行分析；以柏拉图对80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任人。本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取4月份所有手术病例38例。执行方式： ①.加强思想教育，强化安全意识；②.重视人员培训，规范核查流程； ③.严格执行手术部位标识制度； ④.规范手术安全核查表记录方法； ⑤.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）： 本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率100%；科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据《手术分级管理》、《手术医师资格分