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希望家人身体健康签名
希望家人身体健康签名
希望家人身体健康签名篇一
《家庭健康评估报告》
社区家庭评估知情同意书
：
您好！
我们是师大医学院护理系专业人员，您的家庭现被确定为社区
家庭评估对象，我们将对您的家庭情况进行评估，希望您能在百忙之
中接受本次评估调查。本次评估将大约需要占用您30—60分钟，内
容都是一些和您家庭相关的情况，如家庭环境、健康状况、经济状况
等，希望您和您的家属能积极配合我们??这次评估。如果您愿意，在
了解您的家庭健康状况后，我们会有针对性的为您的家庭提供一些解
决您家庭现存问题的专业建议。
我们将对您提供的信息内容保密，不对其他任何人员透露，仅
用于我们科研调查的内容，希望得到您和您的家人的支持。同时，希
望您和您的家人也能谅解给您的家庭带来打扰和不便。
如果您同意，请签名 师大医学院
2006年12月8日
家 庭 健 康 评 估 表
一、 基本资料
1、基本资料
户主姓名：李育霖
家庭住址：长沙市麻园岭社区二片6栋501室
联系电话： 0731—
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