一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房2014.5资料.pptVIP

;张某，女，38岁，住院号为。入院前1小时因从高8米处坠落，致右肩、左胸腹部、会阴、左髋外侧、右膝部疼痛，以左髋部、腹部、左大腿上段严重，右肩及左髋活动受限，头晕，大汗淋漓，查体：BP：80∕50mmHg，P64次∕分，急性痛苦面容，腹平，腹肌紧，全腹压痛，伴反跳痛，以左下腹明显，骨盆挤压分离试验(+),左侧会阴前区肿胀，左髋外侧肿胀，左下肢外旋畸形，腰骶部有明显压痛。;一、急诊科：快速建立两条留置针静脉通路，连接12＃头皮针快速补液，扩容，盖棉被保暖，上肢予夹板外固定，医护陪同紧急完善影像科辅助检查，以明确诊断。检查后拟：1.右侧肩胛骨及右肱骨头骨折;2.骨盆多发骨折;左股骨上段骨折，累及股骨颈;3.L4-5左侧横突骨折，断端错位;4.左肾及左腰大肌、竖脊肌肿大;5.胸腹部闭合性损伤收入院进一步抢救治疗。;二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗，立即手术。 ;三、外科：全麻下行后腹膜破裂修补术+腹腔引流术。术后第一天出现ARDS，予上呼吸机，持续气道正压模式，压力为13cmH2O术后第二天停机，术后多次咳暗红色痰，发热，内科会诊后予肺部感染对症处理。术后第二天行B超检查显示双侧胸腔积液，患者有排气，排便，予进流质饮食。生命体征平稳。转入骨科治疗 四、骨科：于5月23日家属要求转送上级医院治疗。 ;;1、急诊救护时主要护理问题有： （1）组织灌注量不足：与血容量减少有关 （2）疼痛：与创伤有关 （3）躯体移动障碍：与多处骨折有关 （4）潜在并发症－腹腔脏器损伤　腹部压痛、反跳痛　与骨盆骨折，高能量损伤有关。 （5）恐惧：与突发意外事件有关 2、后续住院期间护理问题有： （6）气体交换受损： 与肺通气、换气障碍有关 （7）感染 ：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降有关 （8）营养失调：与机体需要，疾病消耗有关 （9）焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后、家庭关怀不足有关 （10）皮肤完整性受损：与长期卧床有关 （11）知识缺乏：知识来源受限 ;预期目标：生命体征平稳，尿量正常 护理措施： （1）密切观察生命体征，心电图， SPO2、CVP 变化。 （2）尽量减少患者的搬动，以减少出血。 （3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。 （4）严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小时尿量。 效果评价：急诊首诊时能快速建立两条留置输液通道，快速影像学检查，明确诊断；入院后急诊行剖腹探查术，目前血流动力学稳定，目标已实现。;预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制 护理措施： （1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测镇静评分，维持患者最佳镇静状态。 （2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。 （3）给予患者心理支持 效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现;躯体移动障碍;潜在并发症－腹腔脏器损伤;预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳痰 护理措施： （1）观察患者的呼吸形态、频率等。 （2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。 （3）注意病人的神志变化。 （5）密切监测患者血气分析及水电解质的变化。 效果评价：患者5月14日术后第一天出现ARDS予呼吸机辅助呼吸，持续气道正压模式5月15日脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧，后患者能咳暗红色痰，考虑与创伤性湿肺有关，予做雾化抗感染等对症治疗，此护理问题基本上已控制。;预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及实验室检查结果正常 护理措施： （1）遵医嘱使用抗生素。 （2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。 （3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保持敷料干燥。 （4）保持各引流管通畅，定时更换引流袋。 效果评价：患者伤口敷料干燥，5-14有低热，最高达38.5℃。查：白细胞18.8×10^9/L，中性百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较前明显有升高，提示有感染，予降温抗感染治疗后体温恢复正常。 ;1.补充血容量 a.专人护理 每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如唇色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转 b.迅速建立静脉通路是关键性措施 选大针头大血管多管输血输液，紧急下可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管， c.合理补液 先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩，先输晶体液比输全血或胶体液更