危重病人营养支持指导意见2资料.ppt

二 肠外营养支持（PN 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 3 肠外营养支持途径与选择原则 二 肠外营养支持（PN） 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。2项II级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。 3 肠外营养支持途径与选择原则 三 肠内营养支持（EN） 1 肠内营养应用指征 　肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 三 肠内营养支持（EN） 推荐意见1： 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 三 肠内营养支持（EN） A 肠梗阻、肠道缺血 B 严重腹胀或腹腔间室综合症 C 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善 肠内营养 禁忌症 三 肠内营养支持（EN） 经鼻空肠置管喂养 2 经皮内镜下空肠造口术 （PEJ） 4 经皮内镜下胃造口 （PEG） 3 3 3 1 2 肠内营养途径选择与营养管放置 经鼻胃管途径 三 肠内营养支持（EN） 1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸。 （2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 （3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 （4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。 2 肠内营养途径选择与营养管放置 三 肠内营养支持（EN） 2 肠内营养途径选择与营养管放置 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG） 时间长于6周 三 肠内营养支持（EN） 2 肠内营养途径选择与营养管放置 重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。 三 肠内营养支持（EN） 推荐意见2： 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 三 肠内营养支持（EN） 3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留 200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。　 三 肠内营养支持（EN） 3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评　 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取 半卧位，最好达到30－45度。（D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 三 肠内营养支持（EN） 病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？ 经口进食 能摄入80％以上的营养 消化吸收功能？ 肠外营养 肠道功能问题？（腹泻便秘） 膳食纤维配方 高血糖？ 高血脂？ 需要限制水的摄入？ 标准