危重急性肾功能衰竭的净化治疗资料.ppt

上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科;急性肾功能衰竭（ARF）定义;评估ARF标准;;急性肾功能衰竭（ARF）定义;急性肾功能衰竭（ARF）流行病学;急性肾功能衰竭（ARF）流行病学;重症ARF死亡率;ARF病因;重症ARF行血液净化的指征;重症ARF行血液净化的时机;重症ARF行血液净化的时机;治疗重症ARF;;血液动力学稳定 溶质清除率高 清除炎症介质 维持内环境稳定 生物相容性好，改善营养;Lia?o F et al, Kidney Int 50:811-818, 1996;一、心胸外科手术;胸外科手术术后ARF发生率 ;胸外科手术术后ARF死亡率;全身麻醉 肺血管容量 ，大量液体储存于肺血管 肺顺应性 溶血 血液与体外循环管道接触 心内吸引 人工心肺机的机械作用 ;血液动力学改变，心排量降低 心肺旁路手术时GFR下降30% 体温降低，血管收缩，微血栓形成 肾脏皮、髓质水肿 肾小管细胞坏死;1、难治性肾前性ARF：心血管手术 细胞内脱水伴心功能不全 严格掌握指征下行CRRT治疗 量入为出以配合液体灌注 2、对术后ARF行RRT认识误区 RRT治疗主要是针对肾功能和电解质水平 当Scr上升、少尿、无尿以及高血钾、酸中毒才治疗 ;3. 早期使用呼吸机支持治疗以避免低氧血症 指征：系统性炎症反应综合征（SIRS） 诊断标准:具有4项体征中2项或2项以上 体温 38℃或 36℃ 心率 90 次/分 呼吸频率 20 次/分 ;PaCO2 32 mmHg 外周血白细胞计数12×109/L 或 4×109/L;血液净化治疗要点;二、肝移植;引起重症ARF原发病较重 慢性重症肝炎 暴发性肝炎 出血倾向 内毒素血症 高胆红素（2mg/dl） 乳酸性酸中毒（15mmol/l） 高血氨(200umol/l) ;术中 肾脏瘀血 门静脉端-端吻合，间歇阻断 下腔静脉不完全阻断 肾脏缺血 大量失血，低血压 接肝时肝动脉（60％）和门静脉（40％）开放1200-1500ml 开放时应精确记录尿量 其它 麻醉、药物（PPSB,诺祺）、液体 ;伤口渗血 药物治疗 抗生素 利尿剂 免疫抑制剂 感染 脱水 ;早期介入，甚至术前、术中 时间宜长，24h，连续3天 LMWH抗凝，首次剂量宜小，1/3-1/2支 使用碳酸氢盐透析液 浓度HCO3 36mmol/L，Na+147mmol/L ;血液净化治疗要点;血液净化治疗要点;三、严重感染、SIRS、败血症;血液净化治疗要点;ICU死亡率：败血症;四、严重创伤;横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis， RM ）;血液净化治疗要点;典型病例;次日出现尿量减少 当地医院补液抗炎后无好转 继之出现黑便，气急，少尿, 尿色深 查Scr959umol/l，BUN34.58mmol/l，Hb60g，WBC14.0×109/l “ARF,上消化道出血，软组织损伤”转入我院;典型病例;典型病例;诊 断;病例特点;治 疗;典型病例;实验室检查;治 疗;治 疗;典型病例;诊断：横纹肌溶解 急性肾功能衰竭 高钠血症 连续行CRRT（6-8h）10次，纠正代酸、高钠 低温透析（35°C） Scr恢复210umol/l ;小 结;上海交通大学医学院附属瑞金医院