新职工文书标准册培训答题.pptVIP

“护理文件书写标准册”解读培训;客观性资料：记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料 主观性资料：在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料;护理文件;护理记录;护理文件的重要性;影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一;书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水账 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围;书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢支、化扁 替别人签名 资料不完整的??题： 缺项 记录不及时：未在规定时间内完成（抢救病人）;缺乏真实性： 个别护士法律观念淡薄，在书写中随意涂改客观数据，严重影响到病历资料的真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点;缺乏一致性： 如患者入院、出院、手术、死亡、病情变化及抢救用药等时间，医生和护士之间因为沟通不到位，记录中造成不一致，以及护理记录本身前后存在着矛盾，使患者对医院、对医护人员的信任与满意度大打折扣，潜在着巨大的法律纠纷隐患;潜在的法律问题;缺乏客观性： 病情变化、生命体征、护理措施即效