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DLD外科2008冬复习 ——下定决心，不怕牺牲，排除万难，去争取胜利！ 第一章：绪论 外科：一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象（并非所有的外科都需要手术）。 内科：一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。 现代外科的三大难题： ① 无菌术——匈牙利Semmelewis。1846年，漂白粉洗手。 ② 止血，输血技术——美国Landsteiner发现血型。 ③ 麻醉（疼痛）技术——英国Morton，1846，乙醚全麻 现代外科疾病的分类： ① 损伤：暴力或其他因子引起的组织破坏。 一般性损伤（机械性损伤），特殊损伤（化学－酸碱，热力－冷热，放射） ② 感染：致病微生物或寄生虫，导致组织的损害，发生坏死和脓肿。 一般性感染（病毒细菌等引起的化脓性感染为外科感染），特殊感染（破伤风，气疽） ③ 肿瘤：良性，恶性。 ④ 畸形：先天性——唇裂腭裂，先天性心脏病，缸管直肠闭锁。 后天性——烧伤的瘢痕等。 ⑤ 其他性质的疾病：结石，静脉曲张，器官梗阻。 第二章：外科病人的体液失调 不同年龄的体液含量新生儿1岁2－14岁成人占体重的百分比总体液量80706560细胞内液35404040细胞外液45302520血浆5555组织间液40252015 组织间液 功能性细胞外液 迅速与血浆及细胞内液交换，维持水电平衡 无功能性细胞外液 正常需要量 水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml 出量 尿量1000-1500ml 呼吸350ml 皮肤 500ml 粪150ml 第二节：体液代谢的失调 体液平衡失调三种表现（诊断顺序）：容量失调（有无脱水），浓度失调（类型），成分失调（酸碱，K＋） （一）水和钠的代谢紊乱： 按缺水和缺钠的情况分 等渗性：失水=失钠 低渗性：失水失钠 高渗性：失水失钠 等渗性缺水（急性或混合性）低渗性缺水（慢性或继发性）高渗性缺水（原发性）特点 最常见 ①水和钠成比例丢失 ②肾素+血管紧张素+醛固酮（血容量）代偿 ③细胞内液无明显变化①缺水缺钠，低渗 ②早期下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素代偿而致负作用 ③后期肾素+血管紧张素+醛固酮（血容量）代偿缺水缺钠，高渗口渴而饮水 早期下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素代偿 后期肾素+血管紧张素+醛固酮（血容量）代偿病因 ①消化液的急性丧失（大量呕吐、肠瘘） ②体液丢失在感染区或软组织内（烧伤、梗阻）①胃肠道消化液的持续性丧失 ②大创面的慢性渗液 ③肾排钠过多（如用氯噻酮） ④等渗缺水时补液过多①摄入水分不足：如食管癌 ②水分丧失过多：高热大汗、烧伤暴露、糖尿病昏迷。 临床 表现 ①尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴。 ②脱水体征、休克（常伴代酸）若是胃液，则为代碱 ①轻度：血钠135mmol/L 疲乏、头晕、手足麻木 ②中度：血钠130mmol/L 恶心、呕吐、休克前期 ③重度：血钠120mmol/L 神志不清、肌痉挛、昏迷或休克①轻度：缺水2-4%口渴 ②中度：缺水4-6% 乏力、尿少、烦躁 ③重度：缺水6% 躁狂、幻觉、昏迷 诊断 ①病史+临床表现 ②血常规提示血液浓缩 ③尿比重↑，可合并代酸 病史+临床表现 尿Na+、Cl-↓ 血Na+ 135mmol/L 血浓缩但尿比重1.010病史+ 临床表现 尿比重↑ 血Na+ 150mmol/L 血液轻度浓缩治疗 ①去除病因 ②平衡盐溶液或等渗盐水（补液） ③血容量不足（丧失5%）：约补3000ml ④另补足生理需要量2000ml、电解质 ①去除原发病 ②含钠溶液或高渗盐水（补液） 轻度：0.5g / kg 中度：0.5-0.75g/kg 重度：纠正休克— 先晶后胶0.75 – 1.25 g/kg，必要时补5%NaCl 200-300ml去除病因 每丧失体重1%，补液400-500ml(分2日） 注意糖与盐的量 5%GS 或0.45%NaCL  水中毒 特点： 入水量 排水量 血渗透压↓和循环血量↑ 抗利尿激素↑、肾功不全 细胞内、外渗透压均↓ 临床表现 急性水中毒：脑细胞肿胀+组织水肿→颅内压↑ 慢性水中毒：软弱无力、体重↑ 治疗 重在预防，危重患者严格限制入水量 禁水、利尿 5%氯化钠改善低渗 （二）体内钾的异常 正常血浆钾浓度为3.5－5.5mol/L 低钾血症（血K+3.5mmol/L）高钾血症（血K+5.5mmol/L）病因①长期摄入不足 ②长期补液补钾不足 ③排钾利尿剂（如速尿） ④肾外途径丢失（呕吐致低氯低钾碱中毒） ⑤向体内