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登革热（登革出血热）个案调查表 县（市）名称：???????? 一、基本情况 1. 姓名：_________????? 2. 性别：??? 1男，2女 3. 年龄：_____岁 4. 民族： 1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 5. 职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：______________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日 2. 就诊日期：_______年______月_______日 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________?? 6. 住院日期：_______年______月_______日 7. 出院日期：_______年______