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－  PAGE 42 － －1 － 浙江省放射诊疗许可申请表 申请项目 杭州国大口腔门诊部放射许可项目 医疗机构(盖章) 杭州国大口腔门诊部 申请日期 2015-03-10 浙江省卫生和计划生育委员会 制 填 写 说 明 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址???法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 浙江省放射诊疗许可申请表和放射诊疗设备清单，放射防护用品和监