(非)手术病人抗菌药物使用情况调查表(空表).docVIP

手术病人抗菌药物使用情况调查表 医院　 抽样时间：201 年 月 日至201 年 月 日 　手术病人出院人数： 病人所属科室： 　　　　 病历号： 　 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊　　断1、　　　　　　　　　　　　2、　　　　　　　　　　　　3、　　　　　　　　　　　　 4、　 5、 　　 6、　　　　　　　　　　　　3过 敏 史无　　　有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：　 ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：　X109/l（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：　　%（MM/DD） C反应蛋白（CRP）：　U/L（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:　 U/L（MM/DD） 肌酐（Cr）:　　μmol/L（MM/DD） 病原学检测：1. 未做　2.做（MM/DD）：标本