2011年度第三季度医疗质量总结.docVIP

2011年第三季度医疗质量总结 一、医疗质量部分： 1、病历质量情况 2011年第三季度质控室抽查终末住院病历7635份，其中完整性质控6185份，内涵性质控1450份，运行病历质控1632份。通过抽查病历，病历质量平均得分92.7分，其中优秀病历6份，甲级病历1432 份，甲级率为98.8 %，乙级病历 12份，乙级率为 0.83 %，第三季度无丙级病历。 第三季度病历书写平均得分排名情况，排名前三位是：妇科及干保科并列第一名、产科及新生儿科并列第二名， 神经内科及肾病血液科并列第三名。排名后三位是：外二科 倒数第一名，急诊科及呼吸科倒数第二名，外一科 及外四科并列倒数第三名。 2、全院病历书写普遍存在共性的问题： ⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 ⑵现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 ⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染与颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗