培训资料--更新新护理文书书写规范程.pptVIP

;;;;书写规范及要求：;书写规范及要求：;书写规范及要求：;; （二）重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量,保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。;;;首次记录，护士应简明扼要地交待病人的诊断、病情、经过的处置和效果、护理级别、病情程度等。 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病房时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。 ;书写内容要求;书写内容要求;;昏迷、卧床病人每班至少交代皮肤情况一次。使用呼吸机的患者每班接班时必须交代呼吸模式。 如患者死亡，护理记录最后只需要写“呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分”。如：死亡于二时六分就不要书写为贰时陆分。 护士每次记录后签全名。 ;根据患者的病情，定期或定时评估记录，危重抢救患者应随时进行评估记录