培训资料--护理文书书写课件2.pptVIP

护理文书的 书写与管理 ;一、护理文件的管理及书写要求 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。 1、记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据;;（一）体温单 1、 用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。病人房床号有改变时用蓝墨水笔标记现住房床号。; 2 、日期栏：住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。 （如：2011、 1、30）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，应填写月、日。 （如：2、1）；其余只填日。 3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 ; 4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如：1/8,红色笔填写; 5、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 6、