心理病例的书写.docVIP

心理咨询病历的书写 应用心理学教研室 梁瑞琼 心理咨询关系是一种特殊的契约关系。在这一关系中所实施的专业性会谈中，咨询病历记录起着非常重要的作用，它保证了咨询关系的专业性，也是临床咨询必不可少的工作。从某个角度看，心理咨询师是在每次的咨询记录中成长起来的。 在病历书写中应尽量避免使用症状学术语，尽可能地采用描述的方式勾画病人的精神状况。一份好的病历应该使人看后有如见其人，呼之欲出的感觉，即使是多年之后重读病历，看的人也会据此想象病人的临床状况。 一、学习目标 学会书写完整的病历，强化对临床资料的收集、整理技能，学会对各种临床表现有关的资料加以综合、分析、诊断、制定咨询目标和方案；学会记录咨询过程的关键点以及咨询效果的评估。 二、主要内容 1、个人的一般资料 1 姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。 2 职业、收入、经济状况、受教育状况。 3 宗教、民族、婚姻状况 未婚、已婚、离异 。 4 现住址、社区文化状况 商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区 、联系方式、药物过敏史、就诊时间。 2、主诉及个人陈述 主诉：是来访者寻求最迫切帮助的问题及持续时间，或者是来访者求诊的主要原因或问题发生发展的过程与持续时间。基本格式为：主要问题或表现 + 过程 + 时间（注意：主诉一般不超过20个字），例如“考试前焦虑不安，失眠一周。” 个人陈述：是扼要记录当事人从首次出现本次咨询的