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學校教職員退休事實表
學 校 教 職 員 退 休 事 實 表
一、受文者:
二 最後服務機關
學校及代號 職稱 退休薪級 公教人員保險被保險人請領養老給付選擇
請以 勾選 本人作下列選擇前已詳閱公保法相關規定、銓敘部97年3月27日部退一字0座机电话号码5號令及教育部同年4月2日台人(三)字第0座机电话号码8號函規定:
□1.請領養老給付 □2.暫不請領養老給付 新制施行前任職年資 年 月 天 聯絡電話 (H) (O) 新制施行後任職年資 年 月 天 本人未依學校教職員退休條例施行細則第27條第1項之規定於擬退休生效日3個月前申請退休,如因作業不及,致退休金、優惠存款等權益受損,由本人自行負責,絕無異議。
本人具有合於教育人員退撫新制實施前、後採計之任職年資逾35年,依學校教職員退休條例第21條之1規定,最高採計35年;符合第6條增核退休金規定者,最高得採計至40年。本人選擇年資採計方式如下:退撫新制施行前任職年資: 年
個月;退撫新制施行後任職年資: 年 個月,合計 年
個月。 公保養老給付直撥入帳 臺灣銀行 辦理優惠存款
請以 勾選 直撥入帳 □是 □否 私立學校儲金制前任職年資 年 月 天 帳號 私立學校儲金制後任職年資 年 月 天 退休人員如勾選「是」欄位,需填註臺灣銀行優存帳號,
並檢附臺灣銀行優惠存款帳戶存摺影本。 適(準)用條款 學校教職員退休條例第 條 項 款 舊制一次退休金直撥入帳 臺灣銀行 辦理優惠存款
請以 勾選 □是 □否 退休金種類 依第21條之1第5項選擇之補償金 □一次補償金□月補償金 請以 勾選 退休人員
簽名蓋章 歷任職務 序號 服務機關 職稱 起訖年月日 序號 服務機關 職稱 起訖年月日 新制施行前 一 年 月 日至 年 月 日 五 年 月 日至 年 月 日 二 年 月 日至 年 月 日 六 年 月 日至 年 月 日 三 年 月 日至 年 月 日 七 年 月 日至 年 月 日 四 年 月 日至 年 月 日 八 年 月 日至 年 月 日 新制施行後 一 年 月 日至 年 月 日 五 年 月 日至 年 月 日 二 年 月 日至 年 月 日 六 年 月 日至 年 月 日 三 年 月 日至 年 月 日 七 年 月 日至 年 月 日 四 年 月 日至 年 月 日 八 年 月 日至 年 月 日 私校儲金制前 一 年 月 日至 年 月 日 三 年 月 日至 年 月 日 二 年 月 日至 年 月 日 四 年 月 日至 年 月 日 私校儲金制後 一 年 月 日至 年 月 日 三 年 月 日至 年 月 日 二 年 月 日至 年 月 日 四 年 月 日至 年 月 日 備註 服務機關 構 學校首長簽章 核轉機關 構 學校首長簽章 核定機關 機關 構 學校首長 人事主管 發文日期 機關 構 學校首長 人事主管 發文日期 機關首長 人事主管 發文日期 發文字號 發文字號 發文字號 填寫說明:一、本表採文表合一,毋須另具公文。二、本表除粗黑線欄內由退休人員親自填寫外,餘均由服務機關 構 學校人事人員詳細查填。如有涉案、再任等須登載情形時,請填載於備註欄內。三、服務(核轉)機關 構 學校首長及服務(核轉)機關 構 學校人事主管二欄位,請蓋機關 構 學校首長、人事主管職章或職名章,免蓋機關印信。四、公保養老給付優惠存款擬以直撥入帳者,其退休案未及於退休生效日前1個月送達本部,或入帳失敗,或因退休年資查證致未能於退休生效日15天前核定者,仍依開立支票之作業方式辦理。
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