上消化道大出血的护理查房20140815详解.pptVIP

上消化道大出血的护理查房;简要病史 ;既往史：1981年行胃大部份切除术，曾因使用链霉素导致双耳听力下降，自诉有肾功能不全,有痛风病史，否认糖尿病及药物过敏史。 体检：T36.0 ℃、 P78 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg，神志清楚，交流困难，重度贫血貌，消瘦面容，重度营养不良，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，右手中指关节稍肿胀，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反射存在，颈软，双肺呼吸音低，未及罗音，心律齐，无杂音，腹软，腹部隆起，有脐疝，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃，双下肢不肿，病理征阴性。 门诊资料：无 诊 断： 1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.重度贫血;2014年7月26日 今日查房看病人，患者诉腹胀，一般情况可，患者血常规示血红蛋白24g/L，今申请O型RH+悬浮红细胞2u纠正患者贫血症状，于输注O型RH+悬浮红细胞2u，血浆200ml，生理盐水250ml冲管，整个输注过程中患者无发热、寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，拟明日复查血常规了解输血效果。 2014年7月27日 今日查房看病人，患者仍诉腹胀、乏力 2014年7月28日 患者诉腹胀，便后滴血，行肛门指诊未见明显痔疮，计春燕副主任医师查房后示患者目前有便后滴血，不排除直肠静脉丛破裂出血可能，可加用止血药物口服及静滴药物，其余治疗仍以利尿护肝为主，继观。 ;2014年8月1日 患者于16：40分左右突发大量呕血，为鲜血，带血凝块，量约1000ml，查体：BP80/50mmHg、HR120bpm，重度贫血貌，四肢湿冷，心律齐，腹膨隆，双下肢不肿。计春燕副主任医师查看病人后示目前考虑乙肝肝硬化失代偿期并上消化道大出血，目前考虑为食管静脉曲张破裂出血，患者既往有呕血便血病史，告知患者家属出血量极大，随时可因大量呕血、便血导致呼吸循环衰竭及可诱发心脑血管意外而致死亡，目前给予紧急输血（红细胞3U+血浆400ml），扩容（羟乙基淀粉）及预防感染（左氧氟沙星）、降门脉压力（善宁0.1mg静推，后以50ug/h泵入）；耐信持续泵入及补液止血治疗，嘱患者禁食，血压维持在100/70mmHg左右，严密观察患者生命体征变化。 ;提问 ：;护理诊断;护理诊断、措施、评价;护理诊断、措施、评价;护理诊断、措施、评价;护理诊断、措施、评价;*;定义;上消化道出血;生理解剖图;病因;常见病因： 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 ;食管溃疡;十二指肠降部溃疡出血;急性糜烂性胃炎;;临床表现;;; ;;出血量的估计;辅助检查;胃镜检查:最常用和最可靠的方法; 治疗要点;2、食管-胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：a、药物止血。血管加压素（即垂体后叶素）为常用药物，生长抑素（奥曲肽）。b、气囊压迫止血。经鼻腔插入三腔双囊管。进入胃内后抽出胃内积血，然后注气，使胃气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下段的气囊，以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。持续压迫最长时间不超过24小时。目前气囊压迫止血已渐被下列治疗所取代。C、内镜直视下止血。注射硬化剂至曲张的食管静脉，可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氢硬化醇等硬化剂；亦可用圈套结扎曲张静脉；或同时使用两种方法，是目前治疗本病的重要止血手段。 ;护理措施;（4）心理护理 沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹 （5）病情观察 监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，判断有无再出血。 ;如何观察和判断出血是否停止：;2、出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积血量达250～300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(4) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为1500—2000ml以上；30%左右 600—1000ml ；40%左右 估计小于500ml。（5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。 ;3、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续检测大便潜血，可判断出血是否停止。 4、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每失血300ml血红蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周围血管收缩与红细胞重新分布等