神经外科实习详解.pptVIP

实习同学教学讲座First lecture of the education series四川省人民医院神经外科何永生;Glasgow（GCS）评分;脑干反射（BSR）记分标准;GLCS评分 即格拉斯哥-莱吉昏迷评分(Glasgow-Liege Coma Scale，GLCS)含GCS + 5种脑干反射，后者0～5分6级记分（参见表2），共20分（3～20分，与伤情成负相关）。旨在补充能反映脑干损伤平面的脑干反射，与GCS比较能更准确地反映患者的伤情与病情演变，临床价值更大。;神经影像;损伤类型; 伤情轻重分级 轻型（I 级） 主要指没有颅骨骨折和意识丧失不超过30 分钟者，俗称脑震荡。有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变，GCS 13～15分。;中型（Ⅱ 级） 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，可有轻度神经系统阳性体征，可有轻度生命体征改变，GCS 9～12 分。;重型（Ⅲ 级） 主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，常有明显的神经系统阳性体征，甚至明显的生命体征改变，GCS在3～8分。许多研究者将GCS 3～5分定为特重型。;治疗原则（一）急诊脑外伤病人接诊处置 ABC监测生命体征GCS 评分、伤情分类及脑伤分型迅速全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤。及时进行头颅CT 检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。;（二）救治原则 抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑病，止血，预防感染，复合伤的治疗。（三）各种类型的急诊手术 头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。;（四）综合治疗 如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，维持水电解质平衡，全身营养与能量支持治疗。（五）危重病人抢救及监护;（六）复合伤及时发现、有效治疗（七）康复治疗  预防和对症治疗各种外伤后并发症 高压氧 功能锻炼 神经功能和认知能力的恢复训练 精神心理治疗;前颅窝骨折 骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血，迟发性眶周广泛淤血（俗称“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下瘀血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板、视神经管，可合并嗅神经、视神经损伤。;中颅窝骨折 颅底骨折发生在中颅窝，如脑脊液耳漏：累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，脑脊液经中耳由外耳道流出；鼻漏：如鼓膜完整，脑脊液则经咽骨管流向鼻咽部；累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏。颅神经、垂体损伤：Ⅶ、Ⅷ或第Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳ、V 、Ⅵ，甚至垂体损伤。颈内动脉-海绵窦瘘;后颅窝骨折  Battle征：骨折线通过颞骨岩部后外侧时，出现乳突部迟发性皮下瘀血。迟发性枕下部头皮肿胀：骨折线通过枕骨鳞部和基底部；咽后壁粘膜下瘀血：骨折线累及斜坡后组颅神经（Ⅸ～Ⅻ）损伤：枕骨大孔或岩骨后部骨折；脑干损伤：斜坡、枕骨大孔骨折。骨中颅窝骨折：线经颞骨岩部向延伸。;手术治疗合并症（1）脑脊液漏不愈达一个月以上者，抗感染前提下，在查清漏口基础上，开颅手术修补硬脑膜、封闭漏口（2）对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压术。;手术治疗适应证（1）合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT 显示中线结构移位，有脑病可能者，应行急诊开颅去骨片减压或复位修补术。（2）因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍，如上述偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。;（3）开放粉碎凹陷性骨折，需行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。（4）在非功能区、下陷大于1cm者，视为相对适应证，可考虑择期手术。（5）位于大静脉窦处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，高颅压症状加重者有手术指征，但须待充分准备后择期手术。;弥漫性轴索损伤它是加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。损伤可位于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。病理表现为神经轴索断裂、轴浆溢出。;临床表现（1）持续昏迷 受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较长。神志好转后，因继发性脑水肿而再次昏迷。（2）瞳孔变化 如累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大，对光反应消失