布病流行病学个案调查表样2.docVIP

布病流行病学个案调查表 国标码 病例编码□□□□□□ 河南 省 新乡 市 获嘉 县（区） 太山 乡（农场、镇、街道） 1．基本情况： 1．1患者姓名：周秀兰 电话号码 1座机电话号码40 1．2 性别：⑴男 ⑵女 □2 1．3年龄：47岁 □□ 1．4民族： 汉族 1．5职业： ⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑷渔民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童 ⑻干部职员 ⑼家务及待业 ⑽畜产品收购、屠宰 ⑾皮毛加工销售⑿乳肉加工销售 ⒀兽医 ⒁其他 ⒂不详 □□1 1．6发病地址： 获嘉 县（市、区） 太山 镇（乡） 沙窝营 村（街道） 号 1．7家庭住址： 获嘉 县（市、区） 太山 镇（乡） 沙窝营 村（街道） 号 1．8发病日期： 2014 年 5 月 22 日 1．9住院日期： - 年 月 日 1．10报告日期： 2014 年 5 月 30 日 1．11所住医院名称： 2．临床表现： 2．1症状体征： 2．1．1发热 ⑴有 ⑵无 □1 2．1．2发热持续（ 7 天） □□ 2．1．3体温最高 39 ℃ 2．1．4多汗 ⑴有 ⑵无 □1 2．1．5肌肉、关节酸痛 ⑴有 ⑵无 □1 2．1．6乏力 ⑴有 ⑵无 □1 2．1．7肝肿大 ⑴有 ⑵无 □2 2．1．8脾肿大 ⑴有 ⑵无 □2 2．1．9淋巴结肿 ⑴有 ⑵无 □2 2．1．10睾丸肿大 ⑴有 ⑵无 □2 2．2实验室检查： 2．2．1皮肤过敏试验（ × cm） 2．2．2虎红平板凝集反应 ⑴＋ ⑵— □1 2．2．3 SAT滴度为（1： ） 2．3临床诊断： 布病 2．4治疗: 2．4．1抗生素治疗 ⑴有 ⑵无 □1 2．4．2抗生素治疗方法 利福平，西环霉素片，治疗6周 2．5转归： ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未愈 □2 ⑷死亡（ 年 月 日死于 ） 3．流行病学调查： 3．1与动物接触史： 3．1．1畜别： 羊 3．1．2饲养放牧 ⑴是 ⑵否 □1 3．1．3屠宰 ⑴是 ⑵否 □2 3．1．4配种 ⑴是 ⑵否 □2 3．1．5兽医 ⑴是 ⑵否 □2 3．1．6梳绒 ⑴是 ⑵否 □2 3．1．7收购贩运 ⑴是 ⑵否 □2 3．1．8乳肉加工 ⑴是 ⑵否 □2 3．1．9皮毛加工 ⑴是 ⑵否 □2 3．1．10其它 3．2防护情况： 3．2．1使用防护衣 ⑴是 ⑵否 □2 3．2．2橡胶手套 ⑴是 ⑵否 □2 3．2．3口罩 ⑴是 ⑵否 □2 3．2．4帽子 ⑴是 ⑵否 □2 3．2．5胶鞋 ⑴是 ⑵否 □2 3．2．6防护眼镜 ⑴是 ⑵否 □2 3．2．7使用消毒液 ⑴是 ⑵否 □1 3．2．8工作后洗手、脸 ⑴是 ⑵否 □1 3．2．9进食前洗手 ⑴是 ⑵否 □1 3．2．10其它 3．3是否人畜共用食具 ⑴是 ⑵否 □2 3．4是否人畜混居 ⑴有 ⑵无 □2 3．5既往病史： 3．6确诊时间： 2014 年 5 月 30 日 3．7可能的传染源、传播途径及传播因子： 羊，接触传播 3．8其他： 3．9在本疫点病例发病时间顺序：第 1 例。 4．调查小结： 病人从2009年开始喂羊，未采取防护措施，2014年5月，病人感觉不舒服，已将羊全部处理，家人未发现任何异常，对病人家属发放了宣传资料，进行了布病防治知识和健康教育，对病人家庭进行了严格消毒处理，消毒面积约1600平米。 注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位 为病例流水号。 调查者单位： 太山乡卫生院 调查者： 赵永琴 审查者： 调查时间： 2014 年6 月 3 日 新乡市人间布鲁氏菌病监测方案 3