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疾病查房 查房时间：2011/02/25 姓名 娄某 性别： 男性 民族 汉 宗教信仰 无 年龄 50岁 职业 木工 婚姻 已婚 入院方式 轮椅推入 文化程度 初中 经济状况 一般 医疗保险 医保 联系电话 1370668**** 家庭地址 某市 主诉 高处坠落致腰背部疼痛，活动受限7月 现病史 患者7月余前不慎从3米高处坠落，致腰背部疼痛，下肢活动受限。无昏迷，无头痛头晕，无胸闷气促，急送至人民医院骨科住院治疗，查腰椎ＣＴ示“腰椎１爆裂性骨折，右肩胛骨骨折，右侧少量液气胸”于（２０１１.１０．２５）在全麻下行＂腰椎体爆裂性骨折后经切开复位减压短节段椎３根螺钉内固定术＂术程顺利，术后仍遗留有肢体活动障碍及大小便障碍。于２０１１．１１．２９－２０１０．１．１３在某医院康复治疗，具体不详。现为求进一步康复治疗，收住入院。 过去史 2型糖尿病病史 化验室检查及辅助检查 化验室检查：ＴＧ　２．４５　ｍｍｏｌ／Ｌ，糖化血红蛋白７．３ 辅助检查：腰１椎体爆裂性骨折　右肩胛骨骨折　右侧多发肋骨骨折　右侧少量液气胸　 诊 断 疾病 诊断 脊髓损伤 腰１椎体骨折后经切开复位减压术后 右肩胛骨、肋骨多发骨折 ２型糖尿病 功能性诊断 残损：双下肢活动障碍 及大小便障碍 残疾：ADL-D级 残障：参与社会、家庭生活中度受损 主要治疗 措施 完善入院检查及专科评定 康复训练：关节活