护理电子病历书写要求及各科室模板.ppt

总则 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。 浙江省护理质控中心二0一0年底根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求制定了《浙江省护理病历书写基本规范》。 基本书写要求： 结合专科特点，简化护理书写内容，护士每班书写时间不超过30分钟。 文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确。 护理文书主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 体温单 眉栏无遗漏。 测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。 体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。 体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。 体温单： 1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 （“手术”超格会造成手术天数不会显示，该测的体温也不会显示”） 体温单： 2. 40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入